Первые упоминания о диабете содержатся в книгах выдающихся индийских врачевателей; болезнь знали арабы и евреи в III веке до н. э. Деметрий из Апамеи и Малой Азии ввел понятие диабет (от греческого "диабайно" - протекаю, прохожу сквозь что-то). То есть жидкость, введенная в организм человека, не задерживается в нем, не видоизменяется, а проходит и выделяется неизменной. Ошибаясь в определении сущности диабета, медики все же пытались его лечить, опираясь на наблюдения и опыт. Уже тогда они знали, что диабет сопровождается большим упадком сил, истощением, значительным снижением массы тела, ведущим к смерти. В конце XIX века было установлено, что контроль глюкозы в крови контролируется частью поджелудочной железы, описанной еще в 1869 году Лангерансом и названный его именем - островки Лангеранса. Именно здесь вырабатывается инсулин (от лат. " insula " - островок). Весной 1921 года румынский физиолог Паулеско опубликовал результаты исследований, в которых впервые сообщил о воздействии на уровень сахара в крови. В том же году молодые канадские хирурги F . G . Banting и C . H . Best получили алкогольную вытяжку из поджелудочной железы теленка. В результате сотрудничества с Маклеодом и Коллинсом они получили препарат высокой степени чистоты, который можно было применять для лечения диабета. Это событие ознаменовалось вручением канадским ученым в 1922 году Нобелевской премии. Вместе с первым уколом инсулина больному диабетом Леонарду Томпсону человечество приблизилось к исполнению мечты миллионов людей - избавиться от мучительного заболевания. Если до 1922 года смертность детей от кетоацидотической комы составляла 90%, а продолжительность жизни 2-3 года, то после открытия инсулина прогноз значительно поменялся.

1-нижняя полая вена;
2-аорта;
3-чревный ствол;
4-селезеночная артерия;
5-тело поджелудочной железы;
6-селезенка;
7-хвост поджелудочной железы;
8-передний край поджелудочной железы;
9-передняя поверхность поджелудочной железы;
10-тощая кишка;
11-восходящая часть двенадцатиперстной кишки;
12-брыжейка тонкой кишки;
13-нижний изгиб двенадцатиперстной кишки;
14-горизонтальная часть (нижняя) двенадцатиперстной кишки;
15-головка двенадцатиперстной кишки;
16-нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
17-верхний изгиб двенадцатиперстной кишки;
18-верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
Pancreas или поджелудочная железа – орган, располагающийся за пределами брюшины на уровне IX - XI грудных позвонков. Анатомически у органа выделяют головку, тело и хвост. Поджелудочная железа является одним из важнейших желез, участвующих не только в пищеварении, но и в секреции инсулина. Через проток в двенадцатиперстную кишку поджелудочная железа высвобождает ферменты для переваривания жиров и белков. Кроме того, в структуре поджелудочной железы выделяют островки, названные по имени ученого впервые описавшего их – островки Лангерганса. Это скопление уполрядоченные в гроздья клеток, распределяющихся по всей поджелудочной желез, главной задачей которых является секреция в кровь инсулина, глюкагона и других гормонов

В 1869 году в Берлине 22-летний студент-медик Поль Лангерганс изучая с помощью нового микроскопа строение поджелудочной железы, обратил внимание на ранее не известные клетки, образующие группы, которые были равномерно распределены по всей железе. Назначение этих «маленьких кучек клеток», в последствии известных как «островки Лангерганса», было не понятно, но позднее Эдуад Лагус показал, что в них образуется секрет, который играет роль в регуляции пищеварения.

Инсулин (от лат. insula — остров) — гормон пептидной природы, образуется в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.

Инсулин увеличивает проницаемость плазматических мембран для глюкозы, активирует ключевые ферменты гликолиза, стимулирует образование в печени и мышцах из глюкозы гликогена, усиливает синтез жиров и белков. Кроме того, инсулин подавляет активность ферментов, расщепляющих гликоген и жиры. То есть, помимо анаболического действия, инсулин обладает также и антикатаболическим эффектом.

Нарушение секреции инсулина вследствие деструкции бета-клеток — абсолютная недостаточность инсулина — является ключевым звеном патогенеза сахарного диабета 1-го типа. Нарушение действия инсулина на ткани — относительная инсулиновая недостаточность — имеет важное место в развитии сахарного диабета 2-го типа.

Это пептидный гормон, молекула которого состоит из 29 аминокислот и имеет молекулярный вес 3485 дальтон. Глюкагон был открыт в 1923 году Кимбеллом и Мерлином.

Механизм действия глюкагона обусловлен его связыванием со специфическими глюкагоновыми рецепторами клеток печени. Результатом является усиление катаболизма депонированного в печени гликогена (гликогенолиза) и высвобождение глюкозы в кровь. Глюкагон также активирует глюконеогенез, липолиз и кетогенез в печени.

Глюкагон практически не оказывает действия на гликоген скелетных мышц, по-видимому, из-за практически полного отсутствия в них глюкагоновых рецепторов. Глюкагон вызывает увеличение секреции инсулина из здоровых b-клеток поджелудочной железы и торможение активности инсулиназы. Это является, по-видимому, одним из физиологических механизмов противодействия вызываемой глюкагоном гипергликемии.

Глюкагон участвует в реализации стрессорных реакций, повышая доступность энергетических субстратов (в частности, глюкозы, свободных жирных кислот, кетокислот) для скелетных мышц и усиливая кровоснабжение скелетных мышц за счёт усиления работы сердца. Кроме того, глюкагон повышает секрецию катехоламинов мозговым веществом надпочечников и повышает чувствительность тканей к ним.

Среди эндокринных патологий сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50 % всех эндокринных заболеваний). В настоящее время распространенность этой болезни среди населения экономически развитых стран достигает 4 %. Однако, учитывая бессимптомность гипергликемии особенно у людей в старшей возрастной группе, можно предположить, что больных многократно больше.

Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно возрастает. Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается приблизительно вдвое. По данным Комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения, "диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения". Распространенность сахарного диабета - существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые развиваются у большинства больных сахарным диабетом. ВОЗ в прошлом году назвал сахарный диабет первой неинфекционной эпидемией.

По данным американских авторов, ежегодный прирост числа больных сахарным диабетом в США составляет примерно 100 000 человек. Увеличение заболеваемости сахарным диабетом отмечено и в Российской Федерации. По отношению к общему числу больных (до 16 лет) сахарным диабетом у детей и подростков он наблюдается в 3-5 % случаев, у лиц до 30 лет - в 7,5-9 % случаев. В группе лиц в возрасте до 50 лет отмечается 46,7 % больных мужчин и 31,8 % женщин. Больные старше 50 лет составляют 76 %. Несколько чаще в этом возрасте болеют женщины (58 %).

Следует отметить, что за последние несколько лет отмечен не только рост числа пациентов, но и её «омоложение». Если раньше среднестатистическим пациентом с сахарным диабетом 2 типа был 50-70-летний человек, то сегодня средний возраст уменьшился до 40-50 лет, то есть активные трудоспособные люди. Распространенность сахарного диабета не везде одинакова. Очень часто сахарный диабет встречается в США, Южной Италии, Германии, Польше, Китае, редко - среди местного населения Аляски, в Гренландии, Зимбабве, Гане.

Сахарный диабет стал главной причиной слепоты. В группе больных сахарным диабетом гангрена встречается в 20-30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием. Поздние осложнения сахарного диабета среди причин смерти занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости сахарный диабет в настоящее время относят к социальным болезням, что требует проведения некоторых общественных мероприятий.

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к сахарному диабету (генетический фактор), особенно при наследовании сахарного диабета II типа; патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод); дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг, и их матери; ожирение; гипертоническая болезнь; атеросклероз и его осложнения; эмоциональные стрессы; гиперлипидемия, гиперинсулинемия; преобладание рафинированных продуктов питания (недостаток грубоволокнистой пищи). По данным П.Байт, если масса плода более 5,5 кг, сахарным диабетом заболевают 90 % матерей, а если более 6,5 кг - 100 %. Отмечено, что заболеваемость сахарным диабетом детей, рожденных с массой тела более 4,5 кг, в более позднем возрасте достигает 30-50 %. У лиц, масса тела которых превышает норму на 20 %, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще, чем в популяции. Среди лиц с резко выраженным ожирением заболеваемость диабетом увеличивается в 30 раз. Показано, что сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития клинического сахарного диабета примерно в 29 раз.

С учетом патогенеза можно выделить условно инсулинзависимый (I тип) и инсулиннезависимый ( II тип) диабет. Отмечено, что при инсулинзависимом сахарном диабете имеется связь с главной генетической системой - HLA (human leucocyte antigens - антигены лейкоцитов человека). Полагают, что система HLA является генетической детерминантой, которая определяет предрасположенность b-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета. Установлено, что при инсулинзависимом сахарном диабете часто обнаруживаются антигены В8, Bwl5, B18, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4. Показано, что наличие у обследуемых HLA-антигенов В8 или В15 увеличивает риск заболеваемости сахарным диабетом в 2-3 раза, а при одновременном присутствии В8 и В15 - в 10 раз. У носителей гаплотипов Dw3/DRw3 риск заболеваемости сахарным диабетом увеличивается в 3,7 раза, Dw4/DRw4 - в 4,9, a Dw3/ DRw4 - в 9,4 раза.

Отмечена более тесная связь инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) с HLA-антигенами локуса D, чем локуса В. Полагают, что причастность к заболеванию HLA-антигенов локуса В является вторичной, а ассоциация с HLA-антигенами локуса D - первичной. Установлено, что более высокий риск развития ИЗСД наблюдается при одновременном наличии антигенов DR3/DR4 по сравнению с присутствием только одного из этих антигенов. Полагают, что существует как минимум два гена, близлежащие к локусу D, которые определяют восприимчивость к развитию ИЗСД: один ген связан с антигеном DR3, а другой - с DR4. Вместе с тем установлено, что 94 % больных ИЗСД - носителей HLA-DR4 - имеют гаплотип, включающий фрагмент DQ. Это свидетельствует о том, что только часть группы носителей HLA-DR4 (с фрагментом DQ) подвержена риску развития ИЗСД. Наиболее высок риск развития ИЗСД у членов семьи (в первую очередь родные братья и сестры больного ИЗСД), HLA которых идентична таковой больного ИЗСД.

Установлено, что наряду с HLA-антигенами локусов В и D, часто встречающимися при сахарном диабете I типа, имеются и HLA-антигены, обладающие протекторным действием, препятствующим возникновению сахарного диабета (HLA-B7, A3, Dw2, DRw2). Отмечено, что у носителей HLA-B7 риск заболеть сахарным диабетом в 14,5 раз меньше, чем у лип, у которых HLA-B7 отсутствует.

Генетическая предрасположенность к инсулинзависимому сахарному диабету наиболее выражена у монозиготных близнецов. Около 50 % пар монозиготных близнецов являются конкордантными, т.е. если один из них болен сахарным диабетом, то заболевание развивается и у другого. Считают, что при сахарном диабете I типа имеет место рецессивный путь наследования через поколение при наличии двух или более мутантных генов с неполной их пенетрантностью.

Полагают, что существует три пути наследования инсулинзависимого сахарного диабета: предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата поджелудочной железы; повышенная чувствительность b-клеток к вирусным антигенам; ослабление противовирусного иммунитета.

В возникновении инсулинзависимого сахарного диабета отмечена сезонность: увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимнее время (период наибольшей частоты вирусных инфекций) и уменьшение в летнее. Инсулинзависимый сахарный диабет развивается наиболее часто в критические периоды максимального роста, гормональной, иммунологической и других видов перестройки организма, которые соответствуют возрастным периодам жизни. Основной пик заболеваемости приходится на 11 лет, несколько меньшие пики - соответственно на 5-7 лет и 21-23 года.

В отличие от диабета I типа при инсулиннезависимом сахарном диабете генетическая предрасположенность проявляется более отчетливо (семейные формы диабета). При этом типе диабета почти все монозиготные близнецы являются конкордантными. Для сахарного диабета II типа характерен доминантный путь наследования, так как выявляемость диабета происходит из поколения в поколение. Считают, что гены сахарного диабета II типа локализованы в одиннадцатой хромосоме. Генетический маркер сахарного диабета II типа пока не обнаружен. На повышенный риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета указывают следующие факторы: инсулиннезависимый сахарный диабет у родителей или наличие члена семьи с наследственной отягощенностью по сахарному диабету, рождение ребенка с массой тела более 4 кг, ожирение (основной провоцирующий фактор), подверженность стрессам (инфекция, травма, эмоциональные расстройства).

Наблюдения показали, что далеко не всегда генетическая предрасположенность трансформируется в клиническую форму сахарного диабета. Благоприятные социальные условия могут предотвратить заболевание даже при отягощенной по диабету наследственности. Считают, что при наличии генетической предрасположенности b-клеток к повреждению сахарный диабет может развиться только в том случае, если отсутствует репликация (деление) этих клеток.

Сахарный диабет может быть сопутствующим определенным состояниям или синдромам (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет). В этих случаях сахарный диабет возникает вследствие заболеваний поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, опухоли, кистовидное перерождение, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии (частичной или полной), гемохроматоза. У лиц, предрасположенных к сахарному диабету, его развитию могут способствовать (провоцировать) эндокринные заболевания (диффузный токсический зоб, болезнь Иценко - Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и т.д.). По данным Е. А. Васюковой, Н. А. Шерешевского, С. Г. Генеса и др., сахарный диабет возникает у 15-20 % больных акромегалией. При болезни Иценко - Кушинга в 10- 12 % случаев развивается стероидный сахарный диабет (Е. А. Васюкова, В. А. Краков, Р. Уильяме).

Фактором, способствующим развитию сахарного диабета, может быть также прием в течение длительного времени лекарственных препаратов, влияющих на углеводный обмен (диуретики, особенно группы тиазидов, кортикостероиды, пероральные стероидные контрацептивы).

Считают, что сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, обусловлен избыточным употреблением в пищу корнеплодов (кассава, маниок), содержащих цианогенный гликозид (линамарин) и оказывающих токсическое действие на поджелудочную железу, в результате чего развиваются панкреатит и сахарный диабет. Обезвреживание цианогенных гликозидов происходит в печени при участии серосодержащих аминокислот. При недостаточном белковом питании возникают дефицит серосодержащих аминокислот и избыток цианогенных гликозидов, что является причиной фиброза и калькулеза поджелудочной железы или только панкреатита и сахарного диабета.

Среди больных сахарным диабетом чаще встречаются больные инсулиннезависимым сахарным диабетом (80-90 %), значительно реже (10- 15 %) - инсулинзависимым.

Для оценки функциональной активности островкового аппарата поджелудочной железы определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток (гликемический профиль). Дополнительно для диагностики сахарного диабета можно определять содержание сахара в суточном количестве мочи и в отдельных ее порциях в течение суток (глюкозурический профиль). Надо понимать, что глюкоза в моче начинает определятся только при её уровне в крови выше 8-10 ммоль/л. Широкое распространение глюкометров, делающих измерение глюкозы в крови быстрым и простым, обесценило определение глюкозы в моче.

Показатели уровня сахара в крови натощак дают представление о секреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы в условиях физиологического покоя. Содержание сахара в капиллярной крови, определенное по методу Сомоджи - Нельсона, ортотолуидиновому методу, составляет от 3,33 до 5,55 ммоль/л (60-100 мг%). Более точен глюкозооксидазный метод (метод Нательсона - нормальное содержание сахара в крови 2,78-5,27 ммоль/л, или 50-95 мг%). Эти методы дают возможность определять в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ. В венозной крови нормальное содержание сахара натощак на 0,28-0,83 ммоль/л (5-15 мг%) меньше, чем в артериальной и капиллярной. В последующем показатели содержания сахара в крови будут даны в величинах, полученных по методу Сомоджи - Нельсона.

Диагноз сахарного диабета однозначен если при однократном измерении уровня глюкозы крови этот показатель больше 11,1 ммоль/л. Если уровень гликемии натощак больше 6,1 ммоль/л – так же диагностируется сахарный диабет. В случаях, когда уровень гликемии натощак колеблется от 5,5 до 6,1 ммоль/л, для верификации диагноза проводят глюкозтолерантный тест. Для этого у пациента производят измерение гликемии натощак, затем просят выпить раствор глюкозы (75 г глюкозы на 100 мл воды). Повторный анализ гликемии проводят через 2 часа. При этом, между анализами пациент должен сохранять обычную физическую активность.

С целью диагностики сахарного диабета в крови определяют гликированный гемоглобин, фруктозамин, С-пептид и иммунореак-тивный инсулин (ИРИ). Чтобы выявить потенциальные возможности р-клеток островков Лангерганса у здоровых лиц при подозрении на сахарный диабет, ставят пробу с пероральным введением глюкозы (тест толерантности к глюкозе). Исследовать резервные возможности р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы позволяют проба с внутривенным введением глюкозы или толбутамида.

В клинической картине СД 1 типа и СД 2 типа много общего, но имеются и существенные различия. СД 1 типа встречается не более чем у 20% больных диабетом. Для него характерно быстрое начало и возраст больных до 25 лет. Резко выражены клинические проявления (жажда, полиурия, похудание и др.). Нередко заболевание начинается резко выраженным кетоацидозом. Отмечается инсулинопения. Ожирение обычно отсутствует. Имеется ассоциация с HLA-гаплотипами. Наследственная предрасположенность выявляется не всегда. Обнаруживаются аутоантитела к АГ b-клеток поджелудочной железы. Состояние инсулиновых рецепторов нормальное. Реакция на прием пероральных сахарпонижающих препаратов отсутствует.

Пациенты с СД 2 типа составляют 80-90% общего числа больных. В этих случаях характерно постепенное начало заболевания, чаще на фоне ожирения. Возраст дебюта — после 35 лет. Симптоматика выражена слабо. Содержание инсулина в плазме нормально или повышено. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Наследственность по сахарному диабету отягощена. Аутоантитела к b-клеткам отсутствуют. Имеются инсулинорезистентность и хорошая реакция на пероральные сахарпонижающие препараты. Кетоацидоз наблюдается крайне редко. Однако надо помнить, что при манифестации сахарного диабета 2 типа с высокими цифрами гликемии (15-20 ммоль/л и более) выраженная глюкозотоксичность значительно снижает секреторную функцию поджелудочной железы, что уподобляет течение диабета 1 типу. При достижении компенсации сахарного диабета назначением инсулинотерапии, таким образом снижая глюкозотоксичность, секреторная функция поджелудочной железы восстанавливается, что позволяет назначать таблетированные сахароснижающие препараты.

Стоит отметить тот факт, что в последнее время возраст манифестации СД 2 типа значительно уменьшился, что затрудняет правильную диагностику заболевания. С другой стороны, широкое распространение ожирения среди людей разных возрастов несколько затрудняет диагностику СД 1 типа.

В 1970 г. был идентифицирован подтип СД 2 типа, названный MODY (maturity-onset diabetes of the young). Этот вариант заболевания развивается у лиц молодого и детского возраста. У половины больных с MODY-типом отмечается мутация гена глюкокиназы. Снижение глюкокиназной активности ведет к повышению гликемического порога для секреции инсулина. В последующем эти пациенты характеризуются мягким течением сахарного диабета 2 типа, для которого характерно аутосомно-доминантное наследование. У остальных больных с MODY-типом, как и у пациентов с СД 2 типа, выявляется полиморфизм гена гликогенсинтетазы, что ухудшает неокислительный метаболизм глюкозы и ведет к развитию периферической инсулинорезистентности.

В последние годы был выделен особый подтип СД 1 типа с очень медленным началом и развитием в возрасте после 35 лет. В данных случаях наблюдается позднее начало аутоиммунного диабета, который был назван LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Подтип LADA характеризуется возрастом начала старше 35 лет, отсутствием ожирения, достижением вначале заболевания удовлетворительного контроля диетой или пероральными сахароснижающими препаратами, развитием потребности в инсулине через 1-3 года. LADA сближают с типичным СД 1 типа низкий уровень С-пептида, наличие аутоантител к поверхностным АГ (3-клеток и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD).

Среди пациентов с впервые выявленным СД 2 типа лица с LADA в дебюте заболевания составляют 2-3%. Через 2-3 года этот показатель возрастает до 23%. В странах Европы у 30% лиц возраст заболевших СД 1 типа к началу заболевания в среднем составлял более 35 лет. Имеются данные о генетической детерминированности возраста начала СД 1 типа.

СД 1 типа у лиц молодого возраста в большинстве случаев начинается достаточно остро. Больные нередко могут указать время начала заболевания с точностью до недели или нескольких дней. Ведущие симптомы начального периода болезни — жажда, полиурия, похудание, сухость во рту, постепенно нарастающая общая слабость.

Кардинальным признаком диабета является гипергликемия, определяющаяся нарушением утилизации глюкозы периферическими тканями, усилением ее образования в печени (глюконеогенез), а также повышенным гликогенолизом. Сахар крови, как известно, подвергается полной ультрафильтрации в клубочках почек, а затем полностью реабсорбируется в почечных канальцах. Однако способность канальцевого эпителия к обратному всасыванию глюкозы имеет количественный предел: так называемый почечный порог для глюкозы составляет у большинства людей 8,9-10 ммоль/л (160-180 мг%), у некоторых он выше (до 11 ммоль/л, или 200 мг %), у некоторых ниже. В последнем случае возникает состояние, именуемое почечным диабетом — глюкозурия при нормогликемии.

Как только гликемия (а следовательно и содержание глюкозы в моче) превысит указанный предел, появляется глюкозурия. Повышенная осмолярность первичной мочи становится причиной осмотического диуреза, каждый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой 12-40 г воды. Возникающая таким образом полиурия ведет к обезвоживанию организма, сгущению крови и, как следствие, к полидипсии. Больные выпивают за сутки 3-5 л, а иногда 8-10 л и более жидкости и столько же теряют с мочой.

Развившаяся внезапно недостаточность инсулина приводит к сдвигу белкового обмена в сторону выраженного преобладания катаболических процессов, а также к интенсивному липолизу. Несмотря на избыток источников энергии (гипергликемия, гиперлипемия, гипераминоацидемия), инсулинозависимые ткани (прежде всего мышечная и жировая) из-за отсутствия инсулина не в состоянии их утилизировать, в результате развивается энергетическое голодание клеток («голод среди изобилия»), пластические процессы синтеза в них резко снижаются. За первые несколько недель или месяцев болезни больные худеют на 8-15 кг, а иногда и более. У части из них при этом аппетит не только сохраняется, но и значительно повышается, что связывают с активацией центров аппетита в гипоталамусе и коре головного мозга вследствие гиперметаболизма. Интенсивное немотивированное похудание при повышенном аппетите и полидипсии у молодого человека создает картину, почти патогномоничную для дебюта СД 1 типа. Тем не менее, из-за недостаточно критичного отношения больного к своему состоянию и позднего обращения к врачу заболевание нередко распознается (особенно у детей и подростков) только тогда, когда развивается кетоацидоз, диабетическая прекома или кома. От появления первых признаков заболевания до развития кетоацидемической комы может пройти от 2-4 нед до 2-6 мес.

Иногда клиническая картина СД 1 типа бывает не столь яркой, а его течение не столь бурным и драматичным. Жажда и похудание выражены не столь значительно, больных могут больше беспокоить кожный зуд, нарастающая слабость, фурункулез, детей — ночное недержание мочи и т. д.

Для СД 2 типа, возникающего обычно у людей старше 40 лет, 60-80% которых имеют избыточную массу тела, характерны более спокойное начало и медленное прогрессирование. Небольшую жажду и полиурию больные не замечают или не придают им значения. Эти больные не худеют или худеют незначительно, а иногда, будучи до заболевания тучными, продолжают прибавлять массу тела. Нередко заболевание диагностируется при случайном обследовании в связи с заполнением санаторно-курортной карты, очередным профосмотром и т. п. Ретроспективно анализируя свое состояние, больные указывают, что первые признаки болезни (сухость во рту, повышение потребности в жидкости и т. д.) появились у них несколько месяцев или лет тому назад.

Женщины с нераспознанным диабетом могут годами лечиться у гинеколога по поводу зуда половых органов, мужчины — у уролога и сексопатолога по поводу баланита или эректильной дисфункции. Нередко больные диабетом впервые обращаются к дерматологу по поводу кожного зуда, к нейропатологу в связи с проявлениями диабетической полинейропатии, к стоматологу в связи с кариесом и пародонтозом, к хирургу в связи с трофическими изменениями кожи конечностей, к офтальмологу в связи с транзиторными нарушениями рефракции и т. д. Легкие формы СД 2 типа часто обнаруживают у лиц, госпитализированных по поводу различных соматических заболеваний: ИБС, туберкулеза легких, цереброваскулярной недостаточности, желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза. Даже у пациентов пожилого возраста с диабетической гангреной нижних конечностей нередко, по нашим наблюдениям, диабет диагностируют лишь в предоперационном периоде. При отсутствии стрессовых ситуаций (острые инфекционные и неинфекционные заболевания, психические и физические травмы и т.д.) больные СД 2 типа, не леченные годами, не обнаруживают наклонности к кетоацидозу.

Стертость клинических проявлений диабета еще раз показывает важность активного, целенаправленного выявления этого заболевания. В то же время пародонтоз, фурункулез, генитальный и кожный зуд могут появляться уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. У таких больных нужно не только исследовать уровень сахара в крови натощак, но и провести глюкозотолерантный тест.

Главная задача диетотерапии — снижение веса. В конечном счете, надо стремиться достичь нормального веса и поддерживать его, однако даже умеренное снижение веса позволяет существенно уменьшить уровень глюкозы и липидов в крови и облегчить течение болезни. Состояние больного может улучшиться настолько, что исчезнет необходимость в пероральных сахаропонижающих средствах или инсулине.

Чтобы снизить вес, нужно уменьшать общую калорийность пищи. Степень ограничения калорийности определяется тяжестью СД 2 типа и степенью ожирения, физической активностью, а также такими факторами как возраст, пол, самочувствие и образ жизни больного. Совершенно необязательно резко уменьшать калорийность, например, прибегать к полному голоданию, строгой диете с минимумом белка либо использовать диету с калорийностью менее 800 ккал/сут. Для большинства больных СД 2 типа с ожирением и умеренной физической активностью подходит диета, обеспечивающая 1400-1800 ккал/сут. Целевые показатели снижения массы тела должны быть около 1-2 кг/мес. При большей динамики возрастает риск «зеркального» эффекта. Общую суточную калорийность распределяют между 3-4 приемами пищи. При сопутствующих заболеваниях калорийность корректируют. Однако надо понимать, что сахарный диабет и ожирение это не только чрезмерное употребление гиперкалорийной пищи, это нарушение баланса между макронутриентами. Замечено, что пища людей болеющих сахарным диабетом богата жирами и белками, в то же время в ней недостаточно углеводов. Оптимальным процентом содержания макронутриентов считается: углеводы 50-55%, белки – 20-25% и только 20-30 % калорий должно потребляться в виде жиров. Другими словами, первым и главным шагом в диетотерапии при сахарном диабете и ожирение есть значительное снижение жирной пищи и добавление в рацион углеводов. Принципиально важно, чтобы углеводы были сложные, то есть долгоусвояемые (овощи, зелень, и т.д.).

Диета пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, никак не отличатся от вышеописанной. Должны соблюдаться принципы рационального питания, то есть правильное содержание макронутриентов и 3-4 разовый режим.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа подсчитывают употребляемое количество углеводов и вводят инсулин соответственной дозы.

Чаще всего применяют диету с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 60, 25 и 15% общей калорийности).

Некоторые врачи рекомендуют диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (на долю углеводов, жиров и белков приходится соответственно 30, 55 и 15% общей калорийности). Однако экспериментальные данные и клинические наблюдения говорят о том, что диета с высоким содержанием жиров способствует ожирению и повышает инсулинорезистентность.

Пропагандируется низкокалорийная диета, состоящая почти исключительно из белка, а также сверхнизкокалорийная жидкая диета с энергетической ценностью менее 800 ккал/сут. Однако применение белковой и сверхнизкокалорийной диеты нередко сопровождается побочными эффектами: ортостатической гипотонией, гиперурикемией, гипокалиемией и гипер-холестеринемией. Такие диеты нельзя применять при сердечной недостаточности, ИБС, у больных со склонностью к ДКА, при заболеваниях печени, почечной недостаточности, подагре, а также на фоне приема диуретиков и препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Больные, применяющие такие диеты, нуждаются в постоянном наблюдении.

Полное голодание еще опаснее, поэтому его используют в крайних случаях и только в стационаре.

Мы считаем, что несбалансированная диета не имеет никаких преимуществ перед сбалансированной. Некоторые из модных несбалансированных диет просто вредны для больных.

Такая диета основывается на принципах рационального питания. При этом более жестко ограничивается и контролируется количество жиров животного происхождения.

Диета для больных без ожирения и для больных со снизившимся весом

Если вес ощутимо снизился, диета должна содержать достаточное количество калорий для его поддержания на достигнутом уровне. В целом рацион больных без ожирения и больных со снизившимся весом не должен отличаться от рациона здоровых людей, т.е. должен содержать достаточные количества питательных веществ, витаминов и минеральных веществ.

На долю углеводов должно приходиться примерно 50% общей суточной калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих концентрированные моно- и дисахариды (сахарозу, фруктозу, глюкозу).

На долю жиров должно приходиться приблизительно 30 общей калорийности. Ограничивают потребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин.

В рацион обязательно включают продукты, содержащие большое количество клетчатки. Таким способом иногда удается несколько снизить уровни глюкозы и липидов в крови. Основные источники клетчатки — фрукты и овощи, зерновые, бобовые, мука грубого помола. Не надо злоупотреблять поваренной солью и алкоголем.

Диетотерапия при СД 2 типа

Питание в жизни человека выполняет важнейшие функции. Прежде всего это, безусловно, функция физиологическая, но и не только она. Пища доставляет человеку удовольствие, представляя для него, тем самым, гедоническую ценность. Социальная функция питания проявляется в общении за столом: установление контактов, обмен эмоциями и т.д. Из-за столь высокой значимости пищи для человека любые ограничительные рекомендации в области питания воспринимаются негативно.

В то же время, при таком заболевании, как сахарный диабет 2 типа, эффективное лечение невозможно без соблюдения диеты, независимо от того, получает больной дополнительно какие-либо сахароснижающие средства (в том числе, инсулин), или нет.

Питание больного диабетом 2 типа должно отвечать целому ряду требований:

Оптимизация массы тела (для 80-90% больных с избытком массы — ее снижение).
Предотвращение постпрандиальной гипергликемии.
Профилактика или лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертонии).

Соблюдение всех принципов здорового питания, включая правильные соотношения всех необходимых нутриентов, достаточное количество витаминов, минеральных веществ и т.д

Учитывая важность соблюдения диеты при СД 2, не следует все же забывать о значении пищи для человека и трудностях диетических ограничений. Врачом должен быть найден разумный компромисс в подаче больному информации о питании, так как слишком жесткие или оторванные от жизни неконкретные рекомендации могут привести к полному отказу больного от соблюдения диеты из-за непонимания или негативизма.

Основную причину нарушения углеводного обмена при СД 2 составляет избыточная масса тела. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить ИР, а также получить положительный эффект в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Причем, иногда даже очень умеренное снижение массы тела может дать хороший эффект. Достигнуть ее снижения можно только путем ограничения калорийности рациона. Физическая нагрузка при СД 2 играет, как правило, вспомогательную роль и особенно важна для длительного поддержания полученного эффекта. Вопрос о том, что предпочесть: постепенное снижение массы тела на основе гипокалорийного (1500- 1800 ккал) смешанного питания (с физиологическим соотношением основных нутриентов: 50% от общей калорийности должны составлять углеводы, 35% — жиры, 15% — белки) или интенсивное, которое достигается короткими периодами голодания или соблюдения диеты очень низкой калорийности (400-800 ккал в день), решается в настоящее время в пользу первого подхода. Он является более физиологичным, может представлять собой, фактически, модификацию привычного для больного питания, а также не мешает одновременному применению любой сахароснижающей терапии, если она необходима.

На вопрос о том, сколько же именно калорий в день должен потреблять больной, чтобы достигнуть оптимального снижения массы тела, ответить не так просто. Ответ, в сущности, должен звучать следующим образом: необходимо значительно ограничить собственный, индивидуальный рацион каждого больного, на котором возник и поддерживается избыток массы тела. Рекомендации, отсылающие к таблицам необходимого потребления калорий, далеки от жизни и не учитывают индивидуальных особенностей. Кроме того, как показывает опыт, точный подсчет калорийности пищи самим больным практически невозможен. Человек питается смешанной пищей, а таблицы калорийности содержат информацию лишь о продуктах в чистом виде, что ведет к грубым ошибкам при попытках подсчета калорийности реального питания. Не существует некоего «среднего борща» или «идеальной котлеты»: в зависимости от рецептуры, традиций приготовления различия в их калорийности могут быть огромны. Кроме того, взвешивание каждого куска, постоянная сверка с таблицами калорийности, лишает процесс питания той самой гедонической ценности, о которой говорилось выше.

Информация о низкокалорийной диете для больного должна быть простой, ясной и применимой в его повседневной жизни, а не только в стационаре, где диету действительно можно рассчитать.

Исходя из калорийности компонентов пищи, основные принципы низкокалорийной диеты сводятся к следующему: во-первых, необходимо исключить или резко ограничить высококалорийные продукты — богатые жирами, алкоголь; во-вторых, употреблять в меньшем по сравнению с прежним (т.е. привычным для данного больного) количестве продукты средней калорийности — белки и крахмалы; в-третьих, свободно, без всяких ограничений, употреблять (замещая уменьшившийся за счет перечисленных ограничений объем питания) низкокалорийные продукты — овощи, зелень, некалорийные напитки.

Эффективность бесед о питании с больным будет намного выше, если снабдить его памятками, содержащими приведенную выше информацию, перечнями конкретных продуктов, относящих-ся к разным группам: высококалорийные, средней калорийности, низкокалорийные. Особенно важно иметь печатные пособия по питанию там, где нет организованного обучения больных диабетом. Они могут хорошо подкрепить эффект короткой беседы в рамках амбулаторного приема, больничного обхода.

Дробность питания

Считается, что большинству больных СД 2 следует рекомендовать дробное питание (5-6 раз в день малыми порциями), что оно позволяет избежать сильного чувства голода при уменьшении привычного объема питания, а также препятствует как постпрандиальной гипергликемии, так и гипогликемиям у больных, получающих сахароснижающую терапию. Это одно из самых впечатляющих заблуждений! Для человека не физиологично принимать пищу маленькими порциями дробно, к этому прибегают только назначая питание после серьезных абдоминальных операциях. Кратность приема пищи должать быть 3, максимум 4 раза в день. При этом, если пациент употребляет достаточное количество так называемых «сложных» углеводов, то и голод появляется только спустя 5-6 часов.

Снизить постпрандиальную гликемию помогает использование факторов, замедляющих всасывание углеводов. Прежде всего, следует правильно выбирать продукты: чем больше в них содержится растительных волокон, тем больше затрудняется, замедляется усвоение углеводов, а, значит, сглаживается постпрандиальная гликемия. В этом отношении предпочтительнее нешлифованные крупы с крупным зерном, зерновой и отрубной хлеб. Важно также подвергать овощи, фрукты, крупы минимальной кулинарной обработке. Отваренный в кожуре картофель лучше, чем картофельное пюре, рассыпчатый рис с плотным зерном — чем рисовая каша-«размазня», цельные свежие фрукты — чем фруктовые пюре или соки.

Диетические рекомендации для больных с нормальной массой тела сводятся, в конечном итоге, только к устранению высокой постпрандиальной гликемии. Сокращения калорийности рациона им, разумеется, не требуется.

При артериальной гипертонии требуется ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г в день. Пища готовится без соли и подсаливается уже в готовом виде, исходя из разрешенного количества. При этом необходимо избегать употребления продуктов, заведомо очень богатых солью: солений, маринадов, консервов, копченостей, готовых соусов и приправ.

При дислипидемии основным требованием диеты является ограничение насыщенных жирных кислот и холестерина в питании. С этой целью больному следует резко уменьшить потребление животных жиров, жирных сортов мяса, колбасных изделий, молочных продуктов повышенной жирности, субпродуктов, кожи птицы, сдобного теста, яичных желтков. С другой стороны, рацион должен быть обогащен продуктами, богатыми растительными волокнами, а также с низким содержанием холестерина: рыбой, крупами, хлебом из муки грубого помола, овощами, фруктами, растительными жирами. Надо отметить, что разные аспекты диеты больного СД 2 с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний никак не противоречат один другому и в целом могут быть охарактеризованы, как «здоровое питание», которое, безусловно, приемлемо для всей семьи.

Дозированная физическая нагрузка

Хорошо известно положительное влияние физической нагрузки на течение сахарного диабета. Физические упражнения при диабете применялись в Индии за 600 лет до н.э. Однако в XVII и XVIII столетиях в медицине господствовало мнение, что больным сахарным диабетом физическая нагрузка противопоказана, а в период ухудшения течения диабета (декомпенсация) рекомендовался постельный режим. Более 100 лет назад благодаря работам М. Bouchardt и A. Trousseau было пересмотрено отношение к физической нагрузке, и она была включена в терапевтический комплекс. Тем не менее, положительное влияние физической активности на течение диабета изучено недостаточно. Поэтому данная проблема в последние годы привлекает внимание как научных работников, так и практических врачей. Положительное влияние физических упражнений обусловлено повышением толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки, поскольку последняя осуществляется за счет энергии окисления жиров и углеводов.

Физические упражнения активирует физиологические механизмы, оказывающие стимулирующее регуляторное влияние коры головного мозга на все системы организма. У здоровых людей физическая нагрузка повышает максимальное поглощение кислорода, снижает содержание триглицеридов в сыворотке крови и секрецию инсулина в ответ на прием глюкозы при отсутствии изменений толерантности к ней. Многочисленными исследованиями установлено, что у больных сахарным диабетом при физической работе повышается связывание инсулина эритроцитами, увеличивается аффинность инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшается метаболизм, снижаются гликемия, содержание кетоновых тел, сокращается потребность в инсулине, что свидетельствует об уменьшении инсулинорезистентности.

При физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы работающей мышцей почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя. Есть несколько объяснений этому феномену. Так, М.S. Goldstein считал, что при сокращении мышцы в ней образуется фактор мышечной активности, стимулирующий поглощение глюкозы. В период физической нафузки увеличивается поглощение инсулина мышцами предплечья, что, по мнению G. Dietze и М. Wicklmayer, может быть следствием влияния брадикинина. Повышение поглощения инсулина и глюкозы работающей мышцей, как считал Р. Felig, обусловлено увеличением местного кровообращения или улучшением инсулинорецепторного взаимодействия. Некоторые исследователи предполагали, что стимуляция поглощения глюкозы работающей мышцей связана с тканевой гипоксией. Однако М. Berger установил, что степень повышения поглощения глюкозы такой мышцей не зависит от выраженности гипоксии. Кроме того, имеются убедительные данные, что работающая мышца поглощает глюкозу и при отсутствии инсулина. Тем не менее большинство исследователей разделяют точку зрения, согласно которой основная роль в поглощении глюкозы работающей мышцей принадлежит инсулину, но эффективность последнего зависит от гликогенолиза и скорости окисления жирных кислот в мышце. Катехоламины регулируют оба процесса, причем небольшое повышение их уровня улучшает процессы поглощения глюкозы мышцами, тогда как выброс катехоламинов в большом количестве угнетает эти процессы. При блокаде действия катехоламинов с помощью индерала (b-блокатор) в работающей мышце собаки уменьшаются гликогенолиз и кругооборот СЖК, что приводит к повышению утилизации глюкозы мышцами.

Под влиянием физической нагрузки повышается связывание инсулина рецепторами эритроцитов, а тренированным лицам требуется меньше инсулина для нормализации содержания глюкозы в крови. Отмечается положительное влияние физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, обменные процессы с повышением толерантности к глюкозе. Ответ на физическую нагрузку больных диабетом во многом определяется степенью компенсации диабета и величиной физической нагрузки.

У здоровых людей в период умеренной физической нагрузки наблюдается отрицательная обратная связь между регуляцией образования глюкозы печенью и содержанием глюкозы в крови. Как показали исследования А.В. Jenkis и соавт., у больных сахарным диабетом 2 типа эти взаимоотношения нарушены. Утилизация глюкозы у таких больных в период физической нагрузки была снижена, но достоверно не отличалась от данных, полученных в контрольной группе, тогда как образование глюкозы печенью у больных диабетом 2 типа значительно снижено. Выявленные изменения объясняются нарушением глюкорегуляторного внепанкреатического механизма.

Изменения обмена веществ и секреция гормонов, регулирующих поддержание энергетического гомеостаза в организме, неодинаковы при кратковременной и длительной физической нагрузке. В первые 5-10 мин от начала нагрузки в качестве источника энергии используется гликоген мышц, но запасы энергии в виде гликогена незначительны по сравнению с жировой тканью. В случае, если имеется необходимость продлить физическую работу, организм переходит на энергообеспечение за счет жировой ткани, что сопровождается повышением уровня НЭЖК в крови. При этом повышаются активность липопротеиновой липазы в мышцах, концентрация длинноцепочечного ацетил-СоА, ингибирующего активность пируватдегидрогеназы, и снижается окисление глюкозы, а также активность малонил-СоА, который способствует повышению окисления жирных кислот. Наряду со снижением утилизации глюкозы развивается выраженная инсулинорезистентность и повышается активность гликогенсинтазы, что способствует восстановлению запасов гликогена в мышцах, который был почти полностью израсходован в первый период физической нагрузки.

В 1 час работы уровень глюкозы в крови, несмотря на ее повышенную утилизацию на периферии, почти не изменяется за счет повышения скорости образования глюкозы печенью в процессе гликогенолиза (около 75% глюкозы) и неоглюкогенеза (около 25%). Если физическая нагрузка продолжается, то уже к концу 1-го часа и в последующие часы содержание глюкозы в крови снижается. У практически здоровых людей через 2-3 ч интенсивной работы и при отсутствии приема пищи развивается гипогликемия. Показано, что если до начала физических упражнений испытуемые принимали достаточное количество углеводов (глюкоза, фруктоза), которые вызывали гиперинсулинемию, то гипогликемия развивалась уже через 30 мин от начала физической работы.

При коротком воздействии физической нагрузки наблюдаются умеренное повышение содержания инсулина, глюкагона, катехоламинов, гормона роста в сыворотке крови и повышение активации ренин-ангиотензиновой системы. Длительная физическая нагрузка (более 1-2 ч) сопровождается снижением уровня инсулина и тестостерона в сыворотке крови, умеренным увеличением концентрации глюкагона, катехоламинов, кортизола, пролактина, ТТГ и значительным увеличением уровня СТГ.

Повышение поглощения глюкозы мышцами в период физической нагрузки обеспечивается инсулином, но, как показали исследования последних лет, этот эффект связан с повышением активности глюкозных транспортеров, в частности ГЛЮТ-4, которые под влиянием инсулина транслоцируются из внутри клеточного пула на клеточную мембрану.

Интересные в этом плане данные представлены на 59-й ежегодной конференции Американской ассоциации диабетологов. Известно, что инсулин и физическая нагрузка вызывают транслокацию глюкозных транспортеров в скелетных мышцах. Инсулин одновременно со стимуляцией ГЛЮТ-4, что сопровождается их фосфорилированн ем, оказывает подобное влияние на неидентифицированный белок с мол. м. 28 000, выявляемый в пузырьках адипоцитов, содержащих количества ГЛЮТ-4. Инсулин и физические уп ражнения в мышцах крыс вызывали увеличение ГЛЮТ-4 в клеточной мембране при уменьшении их содержания микросо мальной фракции. Инсулин дополнительно достоверно повышал активность протеинкиназы, составляющей комплекс с пузырьками, содержащими ГЛЮТ-4. Если инсулин повышал фосфорилирование ГЛЮТ-4 и неидентифицированного белка р28, то физические упражнения не вызывали повышения фосфорилирования указанных белков. Эти данные подтверждают предположение, что механизмы повышения утилизации глюкозы в мышцах, наблюдаемого при стимуляции инсулином или физическими упражнениями, различны.

L.S. Verity и А.Н. Ismail изучали влияние 4-месячной программы физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему у женщин 59 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Контрольную группу составили больные, соблюдавшие обычный режим. Масса тела у женщин обеих групп оставалась прежней, однако у обследованных 1 группы увеличилось абсолютное и максимальное поглощение кислорода тканями. Содержание общего холестерина в сыворотке крови у них уменьшилось на 13%, а в контрольной группе — на 11%; снижение содержания холестерина ЛВП на 15% наблюдалось только в контрольной группе. Таким образом, физическая нагрузка играет важную роль в поддержании уровня холестерина ЛВП и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Как показали исследования J.Т. Devlin и соавт. 7), у больных сахарным диабетом типа 2 достоверно увеличивается периферическая чувствительность к инсулину через 12-16 ч после физической нагрузки. Повышение периферической утилизации глюкозы при этом является следствием повышения отложения неокисляемой глюкозы, т.е. увеличения запасов гликогена. Снижение концентрации глюкозы натощак после физической нагрузки происходит в результате уменьшения образования эндогенной глюкозы.

У больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению со здоровыми уменьшен фибринолитический ответ на физическую нагрузку, снижена фибринолитическая активность крови (1,26 против 2,2 в контроле), а содержание фибриногена плазмы (329 против 226 мг на 100 мл) и протромбиновое время (4,9 против 2,9 с) выше. Активирование фибринолиза под влиянием физической нагрузки наблюдали в обеих группах, но менее выражено оно было у больных диабетом. Антиатерогенное влияние физической нагрузки необходимо использовать в качестве лечебной процедуры, хотя механизм таких влияний пока не ясен.

Утренняя физическая нагрузка у больных сахарным диабетом в фазе декомпенсации приводит к нарастанию гипергликемии за счет преобладания функциональной активности контринсулиновых гормонов, поэтому послеобеденные часы (после 16 ч) являются оптимальным временем для проведения занятий лечебной физкультуры.

Н.И. Иванущак разработал рациональные двигательные режимы и критерии эффективности физической реабилитации больных диабетом в зависимости от степени тяжести болезни, наличия сопутствующей патологии и уровня физической работоспособности. Обследованы 123 больных сахарным диабетом (81 мужчина и 42 женщины; средний возраст 49,3 года); 17,8% больных диабетом 1 типа и 82,2% — диабетом 2 типа. Поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нейропатия, нефропатия) отмечались у 74%, повышенная масса тела — у 54,5%. Индекс Брока составил в среднем 37,2%. По степени тяжести заболевания больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили больные диабетом легкой степени тяжести (29 мужчин, 6 женщин; средний возраст — 49,2 года); 2 — больные диабетом средней тяжести (47 мужчин и 27 женщин; средний возраст — 19,3 года); 3 группу — больные со среднетяжелым течением диабета (5 мужчин, 6 женщин; средний возраст — 49,4 года). Контрольные группы составили 9 практически здоровых лиц и 10 человек, страдающих ожирением.

Всем больным проводилась комплексная терапия, включавшая диетотерапию, лечение сахароснижающими препаратами, методы физической реабилитации: ЛФК в зале и бассейне, занятия на тренажерах (велоэргометр, тредмил), подвижные ИГРЫ (настольный теннис, малый баскетбол, волейбол), лечебная дозированная ходьба, занятия на лыжах, трудотерапия и физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, электропроцедуры по показаниям).

При проведении велоэргометрии отмечено снижение гликемии, а после курса лечения — повышение физической работоспособности во всех группах. Достоверно повысились объем выполненной работы и величина пороговой нагрузки в 1 и 2 группах больных. Улучшились показатели, являющиеся индексом работоспособности и состояния сердечно-сосудистой системы. Выявлено улучшение показателей гемодинамики у больных всех групп после лечения.

Отчетливое снижение физической работоспособности отмечено у больных диабетом с повышенной массой тела по сравнению с аналогичными показателями у больных с нормальной массой тела, при этом зависимость от степени тяжести диабета сохранялась. Влияние повышенной массы тела на снижение физической работоспособности четко прослеживалось при сравнении показателя, характеризующего отношение пороговой мощности к массе тела. Увеличение таких показателей, как объем выполненной работы и пороговая мощность нагрузки, после лечения у больных диабетом с повышенной массой тела в 1 и 2 группах оказалось выше, чем в группах пациентов с нормальной массой тела. Анализ изменений сердечного нагрузочного индекса (СНИ) и "цены пульса" выявил тенденцию к снижению экономичности кровообращения у больных диабетом при физической нагрузке, нарастающую в зависимости от увеличения степени тяжести заболевания и избыточной массы тела.

Результаты исследований позволили составить программу физической реабилитации больных сахарным диабетом, которой представлены виды реабилитационных мероприятий объем физической нагрузки в зависимости от тяжести сахарного диабета и сопутствующего ожирения, рекомендуемая тренирующая частота сердечных сокращений (75-85% от максимальной) при проведении велоэргометрии. Осложнений при выполнении указанной программы не было.

М.Н. Солун отметил зависимость нарушения гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки от уменьшения энергообеспечения. Низкие показатели толерантности к дозированной физической нагрузке, долее выраженные нарушения центральной гемодинамики и обмена адениловых нуклеотидов отмечались у больных, не занимающихся регулярно физическим трудом и физической культурой.

Лечебная физкультура является обязательным компонентом лечения больных сахарным диабетом. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Рекомендуются такие виды спорта как ходьба, бег, лыжи, коньки и т.п., позволяющие регулировать степень физической нагрузки в зависимости от состояния функции сердца и других внутренних органов, тяжести диабета. Участие в соревнованиях противопоказано, так как не только большая физическая, но и сопутствующая им психическая нагрузка приводит к повышению концентрации контринсулиновых стрессовых гормонов, способствующих декомпенсации Диабета и развитию кетоацидоза. Молодым больным показано заниматься различными видами спорта, тогда как лицам пожилого и престарелого возраста рекомендуются прогулки, работа в саду или огороде.

Лечебная физкультура и трудотерапия улучшают физическое и психическое состояние, оказывают положительное влияние на содержание глюкозы, липидов, холестерина и липопротеидов в сыворотке крови. При этом повышается уровень холестерина ЛВП и снижается содержание холестерина ЛОНП. Это происходит за счет повышения активности липопротеиновой липазы, которая ускоряет конверсию ЛОНП в ЛВП. Уровень общего холестерина практически не изменяется, а содержание триглицеридов в сыворотке крови под влиянием физических упражнений имеет тенденцию к снижению. У нетренированных лиц под влиянием физических нагрузок в течение 4-6 нед достоверно повышается максимальное использование кислорода при увеличении мышечного кровотока, снижается инсулинорезистентность в мышцах и печени за счет увеличения количества ГЛЮТ-4 и повышения активности гликогенсинтазы. В противоположность улучшению чувствительности к инсулину в скелетных мышцах и в мышце сердца, наоборот, отмечается снижение утилизации глюкозы.

Интенсивность снижения содержания глюкозы в крови определяется двумя факторами: повышением поглощения глюкозы из крови работающей мышцей и ускорением всасывания инсулина из места его введения (обычно конечности), благодаря усилению кровообращения при повышенной физической активности. Эти два фактора могут вызвать гипогликемическую кому, поэтому в день занятия физкультурой инъекцию инсулина необходимо сделать в область живота, а непосредственно перед физической нагрузкой принять дополнительно небольшое количество углеводов. Обычно рекомендуется 20 г углеводов до занятий физкультурой и через каждые 60 мин, если занятия продолжаются. В случае, если занятия физкультурой требуют больших физических затрат или продолжительны по времени, то углеводы принимают по 40 г каждый час, а доза инсулина в этот период должна быть снижена.

Физическая нагрузка у больного с недостаточно компенсированным диабетом может привести к гипергликемии и появлению умеренного кетоацидоза, что сопровождается повышением содержания ацетона в моче. В связи с этим занятия физкультурой следует проводить лишь после компенсации заболевания.

Следует иметь в виду, что длительные занятия физкультурой (в течение нескольких часов) могут вызвать гипогликемию спустя нескольких часов или даже на следующий день. Это объясняется увеличением поглощения глюкозы мышцами (повышенная экспресс ГЛЮТ-4 в мышце, обусловленная физической нагрузкой) и почти полным исчезновением запасов гликогена в мышцах. Кроме того, длительная физическая нагрузка сопровождается увеличением содержания НЭЖК в крови и их повышенным окислением, что снижает чувствительность тканей к инсулину способствует развитию гипогликемии.

Велоэргометрия позволяет достоверно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Это важно для назначения дозированной физической нагрузки. Физические упражнения, объем которых устанавливается индивидуально для каждого больного, должны применяться в течение всего периода болезни. Занятия физкультурой способствуют сохранению здоровья и предупреждают развитие поздних осложнений сахарного диабета. Проспективное изучение влияния физических нагрузок на состояние здоровья 548 больных диабетом 1 типа в течение 7 лет показало, что имеются обратные взаимоотношения между степенью физической активности и частотой сосудистых осложнений и летальностью от диабета. У лиц мужского пола, регулярно занимающихся физкультурой, летальность была в 3 раза ниже.

Ежедневные физические упражнения должны быть составной частью комплексной терапии сахарного диабета. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию его стойкой компенсации при заметном снижении потребности в инсулине. Регулярные тренировки нормализуют липидный обмен, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных диабетом, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация и даже регресс сосудистых осложнений сахарного диабета.

Таким образом, дозированная физическая нагрузка способствует снижению уровня глюкозы в сыворотке крови как в период нагрузки, так и после нее. При этом отмечается уменьшение базального и постпрандиального уровня инсулина в сыворотке крови, что свидетельствует о повышение чувствительности к инсулину. Исследования показали, что на фоне систематических физических нагрузок наблюдаются достоверное снижение содержания гликозилированного гемоглобина в крови, улучшение профиля липидов в сыворотке крови с умеренным снижением уровня холестерина ЛНП и повышением количества холестерина ЛВП. В результате систематических занятой физкультурой наблюдаются снижение и нормализация АД, повышение расхода энергии, сопровождающиеся снижением массы тела, повышением потери жировой ткани. Даже на фоне постоянной массы тела происходят уменьшение количества жировой ткани в организме и увеличение "тощей" массы организмы, т. е. количества мышечной ткани. При этом отмечаются улучшение функции сердечно-сосудистой системы, увеличение силы и подвижности, улучшение самочувствия и повышение качества жизни.

Каждый вечер отводите 15 минут для выполнения упражнений для ног. При возникновении болей выполнение упражнений нужно прекратить и в последующем проконсультироваться по этому вопросу со своим лечащим врачом.

В настоящее время обучение больных стало неотъемлемой частью диабетологической помощи в большинстве стран и уже имеет собственную историю. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи использовали обучение уже в 20-х годах нашего столетия (Джослин в США, Рома в Португалии, Лоуренс в Великобритании), потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения больных приняла характер интегрирующей части терапии диабета и получила повсеместное распространение. В 1977 г. редактор «Нового английского журнала» Ингельфингер подверг критике отсутствие видимого прогресса в клинической диабетологии, несмотря на целый ряд достижений в области научных исследований. Тем самым была выражена неудовлетворенность врачей, больных, страховых компаний и органов здравоохранения, вызванная очевидной неспособностью существующей системы диабетологической помощи остановить рост осложнений диабета и увеличение расходов на оказание помощи больным. Требовался принципиально новый подход, который позволил бы эффективно осуществлять управление этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активное участие в лечебном процессе. В то же время появлялись первые публикации, доказывавшие возможность с помощью обучения снизить процент острых осложнений диабета. В дальнейшем было показано, что обучение помогает контролировать углеводный обмен пациентов и снижает процент поздних осложнений диабета. Десятилетие с 1980 по 1990 год было отмечено множеством попыток создания структурированных обучающих программ и поисками стандартов в обучении больных, т.к. именно в правильной методологии заключается залог эффективности обучения, подобно тому, как при использовании лекарства важен правильный выбор дозы и способа применения. Результаты работ по обучению очень разнообразны: от очень успешных до вовсе не имевших успеха. Обученные больные, как докладывалось в работах второго типа, продолжали делать ошибки в инсулинотерапии, не хотели принять рекомендованную диету, не выполняли правил ухода за ногами и т.д., даже если демонстрировали хороший уровень знаний по соответствующим разделам обучающих программ. Причиной неуспеха таких исследований всегда являются ошибки в методологии, которые могут допускаться на любом этапе обучения, от набора больных в группы (например, объединение больных диабетом 1 и 2 типа) до выбора наглядных пособий (злоупотребление видео-, аудиоматериалами). Основной же проблемой, как правило, является подмена обучения простым информированием без вовлечения в процесс того, кому эта информация дается. Целью обучения является не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом.

Основные 4 стадии в лечении диабета: модель развития подходов к лечению хронических заболеваний

Хотя 80% больных диабетом не зависят от инсулина, лечение диабета 1 типа демонстрирует эволюцию лечения диабета в целом, включая и инсулиннезависимый сахарный диабет. Можно выделить 4 основных стадии (по J.Ph. Assal):

Стадия 1: открытие инсулина в 1921 г. позволило сохранить жизнь инсулинзависимым больным, что до этого было невозможно.

Стадия 2: открытие антибиотиков (1946 г.) сделало возможным лечение инфекций, вызывавших выраженную декомпенсацию диабета. Создание первых препаратов сульфанилмочевины в 50-х годах привело к улучшению гликемического контроля при диабете 2 типа, а внедрение гиполипидемических и гипотензивных средств уменьшило распространенность и степень выраженности макрососудистых осложнений. Эти примеры показывают, что улучшение контроля диабета было достигнуто благодаря исследованиям в области биомедицины, включая как специфические для диабета открытия, например инсулин и препараты сульфанилмочевины, так и неспецифические: антибиотики, гиполипидемические и гипотензивные средства.

Стадия 3: включение обучения больных в терапевтический арсенал началось с исследований L. Miller (1972 г.) в популяции нескольких тысяч американцев мексиканского происхождения в Лос-Анджелесе. После обучения снизилось ежегодное число дней госпитализации на больного с 5,4 до 1,7; дальнейшие цифры уже не отличались достоверно от общей недиабетической популяции (1-2 дня на больного в год). Таким образом впервые были продемонстрированы революционные возможности обучения больных. В то время уже были доступны эффективные терапевтические средства: высокоочищенный инсулин, домашний самоконтроль и т. д. Другими словами, биомедицинский арсенал лечения диабета был уже существенным, но его эффективность не могла быть максимальной без обучения больных. Работа Miller обеспечила необходимые эпидемиологические доказательства того, что психосоциальный и обучающий подход может оказать помощь в лечении. Следует упомянуть еще несколько имен клиницистов, которые также на собственном опыте осознали важность обучения больных. Это Alien в Лондоне, Joslin в Бостоне, Roma в Лиссабоне, Constam в Швейцарии, Pirart в Бельгии. Однако, будучи талантливейшими клиницистами, они полностью отдавались своей ежедневной практике, и не делали попыток проанализировать этот новаторский подход. Работа Miller в New England Journal of Medicine в 1972 г. помогла сделать обучающий подход к диабету общепринятым. Постепенно лечение диабета приобретало новое измерение, в дополнение к давно существующему статусу биомедицинской науки: оно стало частью науки о человеке, предложив врачам возможность внедрения обучения и психологии в их практику. Центры, применившие такой интегральный подход, получили впечатляющие результаты по клиническим, метаболическим, экономическим и психосоциальным параметрам своих больных, о чем сообщалось в многочисленных публикациях.

Стадия 4, 1993: организация длительного наблюдения за больными. Параллельно с Американским исследованием по контролю диабета и его осложнениям — Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), ряд европейских исследователей проанализировали влияние компенсации диабета на развитие поздних осложнений в 6 работах, выполненных с 1979 по 1989 гг. (обзоры Wang et al, 1993; Reichard et al, 1993). Результаты оказались схожими. Фактически анализ работы всех этих центров показал, что вместе с обучением больных основной детерминантой метаболического контроля была организация длительного наблюдения. В настоящее время очевидна необходимость организации медицинского управления — области, в которой практика ранее руководствовалась общими представлениями, без специального анализа и структурированного методологического подхода. Этот новый сектор требует срочного развития.

Клиническая диабетологическая практика не может далее основываться только на биомедицинских знаниях. Для лечения диабета требуются кадры клиницистов, подготовленные не только в области медицинской практики, но и умеющие включить больного в лечебный процесс. Выявление, диагностика и лечение необходимы, но для их эффективного осуществления столь же необходимо понимание психологии больного. Врачи должны знать, как организовать длительное наблюдение, поскольку они контактируют со своими больными многие годы и совместно управляют заболеванием.

Проведенные в разных странах опросы показали, что 83% больных считают, что обретение знаний о диабете повлияло бы на лечение; 99,9% пациентов хотели бы пройти обучение в той или иной форме. При анкетировании 2000 больных диабетом в России было обнаружено, что лишь 17% больных СД 2 типа и 8% СД 1 типа считают, что достаточно осведомлены о своей болезни, 100% пациентов хотят знать о ней больше. Среди перечисленных тем для обучения больных СД 1 типа более всего интересовали технические достижения — искусственная поджелудочная железа, дозаторы инсулина (85%), а также поздние осложнения диабета (78%); больных СД 2 типа — поздние осложнения (84%) и диета (72%). Большое число больных проявляло интерес преимущественно к «нетрадиционным» методам лечения диабета (20-25%), 20-25% не понимали значения терминов «гипогликемия» и «кетоацидоз». Таким образом, наряду с тягой больных к знаниям о диабете существует своеобразный «перекос» в сторону далеких от реальных нужд технических средств или мифических способов излечения, слабая осведомленность о практически важных аспектах, что влияет на дальнейшее обучение таких больных, создает дополнительные трудности по их переориентации.

Таким образом, эффективно обучать больных невозможно без учета реально существующей ситуации в стране, в медицине, но главное — без адаптации принципов обучения к психологии больного. О психологических аспектах обучения речь пойдет ниже.

За последние годы обучение при хронических заболеваниях и состояниях продвинулось далеко вперед. Обучают больных с бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, болезнью Паркинсона, ларинго- и колостомами. Разработано и предложено множество обучающих программ, проведены фундаментальные исследования в этой области. Признано право на существование разнообразных форм и методов обучения. В Великобритании, например, почти не существует практики применения при сахарном диабете группового обучения по структурированным программам, больных обучают только индивидуально. Возникло новое направление: подготовка медицинских кадров для обучения больных с хроническими заболеваниями. Поднимается вопрос о том, что такая подготовка должна быть не только последипломной, но и вводиться уже на уровне медицинского ВУЗа. В Европе в 1979 г. была создана специальная организация, посвятившая свою деятельность этим вопросам. Это Исследовательская группа по обучению больных диабетом — Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета — European Association for the Study of Diabetes (EASD). Она занимается методами управления диабетом, распространением обучающих программ, подготовкой медицинского персонала в области диабета, исследованием различных методов длительного наблюдения за больными сахарным диабетом.

Само образование группы по обучению больных в рамках научной и биомедицинской организации является уникальным событием в медицинском мире; оно сделало диабет моделью для разработки комбинированного биомедицинского, психологического и социального подхода к заболеванию.

DESG тесно сотрудничает с ВОЗ: несколько программ DESG были разработаны так, чтобы соответствовать действующим программам ВОЗ по лечению диабета, в частности программе Сент-Винсентской декларации в Европе.

DESG является проводником новых методов работы, в частности в области подготовки медицинских специалистов. По всей Европе в течение последних 15 лет несколько тысяч врачей, медсестер, диетологов и других специалистов приняли участие в 3-5-дневных интерактивных семинарах. Семинары проходили по единой модели, разработанной с целью обеспечения стратегического единства в различных Европейских странах.

Большое место в деятельности DESG занимает издательская деятельность: изданы и переведены на 26 языков (в том числе на русский язык) «Информационные письма». Их цель — обеспечить практических врачей кратким обзором проблем, встречающихся в ежедневном управлении диабетом, от лечения и предотвращения осложнений до психологических и педагогических приемов в работе с больными. Другая продукция DESG явилась ответом практическим врачам, которые жаловались на то, что у них слишком мало времени для обеспечения больных необходимой информацией. DESG взяла на себя инициативу выпуска специальных наборов с необходимой для больных информацией, отнимающих только 5 мин для выдачи и комментария («Survival kits»).

В нашей стране также накоплен немалый опыт в сфере обучения больных сахарным диабетом, и настало время его обобщения, создания теоретической базы в этой области.

Сахарный диабет является хроническим пожизненным заболеванием и имеет целый ряд особенностей, отражающихся на психологии больного. Оба основных типа диабета — 1 и 2 — обладают общими чертами, такими, как угроза хронических осложнений при неадекватном метаболическом контроле, необходимость самостоятельного проведения контрольных и лечебных мероприятий (инсулинотерапия, самоконтроль гликемии), обязательность соблюдения некоторых ограничений (диета) и предупредительных мер (необходимость иметь при себе легкоусвояемые углеводы при гипогликемии), которые требуют от больного серьезных перемен в образе жизни по сравнению с прошлым, «здоровым» состоянием. Начало заболевания связано с эмоциональными реакциями шока, страха, беспокойства, протеста и т.д. Впоследствии эти начальные реакции проходят, но факт наличия хронического заболевания может изменять самооценку: больные ощущают себя «отличающимися» от других людей, чувствуют изоляцию, зависимость от врача, медикаментов, страх перед возможными осложнениями.

В процессе лечения больных диабетом, в том числе и при обучении, психологические факторы, как правило, игнорируются. Виной тому неподготовленность врачей к работе в области психологии и в целом неправильная расстановка акцентов в современной медицине, где функционирует, в основном, биомедицинская модель отношений врача и больного. В центре ее — не больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом, а его биологические параметры: гликемия, масса тела, уровень холестерина, калия и т. д. Традиционное медицинское образование обеспечивает врача знаниями и умениями именно в этой области. В будущем на смену биомедицинской должна прийти биопсихосоциальная модель, которая принимает во внимание психологические и социальные аспекты заболевания и обладает соответствующими инструментами воздействия. В области обучения больных эта модель находит применение уже сейчас. Можно сказать, что нужды обучения больных ускорили развитие понятия биопсихосоциальной (ее еще называют глобальной) модели в самом широком смысле, а не только в плане отношений врача и больного. Так, говорят о биомедицинской и глобальной моделях здоровья и болезни, медицины и собственно обучения .

Понятия биомедицинской и биопсихосоциальной моделей связывают также с понятиями «острой» (госпитальной) и «хронической» (амбулаторной) медицины. Действительно, в условиях чрезвычайных, кризисных ситуаций и при хроническом заболевании врач должен действовать по-разному, поскольку больной и его окружение находятся в различном состоянии. Острое заболевание (или хроническое в своей острой фазе) является очевидным, в отличие от хронического, медленно прогрессирующего.

Особенности последнего не позволяют распознать его вовремя, что затягивает как начало лечения, так и процесс осознания заболевания (и больным, и врачом).

В условиях чрезвычайной ситуации врач полностью управляет процессом лечения, при хроническом же заболевании он должен делегировать часть своих функций больному, что меняет роль как больного, так и врача. Так, происходит перераспределение ответственности за заболевание, лечение и связанный с ним риск в направлении от врача к больному. Правильно сбалансировать эту ответственность в условиях обычной практики удается не часто.

Занимаясь острыми заболеваниями, врач привыкает подавлять свои эмоции, защищаясь от перегрузок. Это невозможно при работе с хроническими больными, когда требуется их подробно выслушивать, подбадривать, успокаивать. Такая деятельность требует внутренней мотивации от самого врача, и, как это ни парадоксально, отнимает не меньше сил, чем работа на «скорой помощи». Внешне же, безусловно, медицина острых ситуаций выглядит более привлекательно и впечатляюще, чем скромная и более замкнутая деятельность в области хронических заболеваний.

Кроме того, лечебный процесс при острых ситуациях осуществляется, как правило, мультидисциплинарной командой медицинских специалистов, например, хирургами, анестезиологами, операционными медсестрами или терапевта ми, медсестрами, физиотерапевтами и т.д. Напротив, длительное лечение хронического больного превращается в индивидуальное взаимодействие больного и врача, а если в такую работу вовлечена команда, она приобретает совсем другие функции и каждый член ее должен уметь хотя бы отчасти заменить другого. Такая команда может быть названа интердисциплинарной.

Лечение острого заболевания требует почти исключительно медицинских знаний и опыта: оно, как правило, может следовать некоему отработанному алгоритму. При хроническом заболевании, кроме этого, требуются знания в области психологии и педагогики, а также дополнительные временные затраты на «немедицинскую» работу, которые могут быть очень разными в зависимости от пациента. Педагогические и психологические знания и умения, к сожалению, не преподаются в медицинских ВУЗах, и эта проблема актуальна не только в нашей стране. Необходимость дополнительного времени для работы с больным также не может пока быть учтена администрацией здравоохранения, так как оно ориентировано на нужды острой медицины. Из-за отсутствия понимания проблемы на всех уровнях процесс длительного наблюдения хронического больного превращается в монотонную цепь повторяющихся консультаций, строящихся исключительно вокруг оценки биологических характеристик больного, чаще всего констатирующих отсутствие прогресса и потому вызывающих чувство неудовлетворенности как у больного, так и у врача.

Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям, как при острых ситуациях. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса. Чувства восхищения и благодарности по отношению к врачу, типичные для ситуации острого заболевания, не могут все время сопровождать отношения врача и пациента, когда речь идет о длительном лечении. Более закономерно поддержание отношений партнерства, сотрудничества.

Семья больного при остром заболевании лишь информируется («состояние тяжелое» или «наметилось улучшение»), в то время как в интересах лучшего управления хроническим заболеванием она должна вовлекаться в лечебный процесс, обеспечивая эмоциональную поддержку, участвуя, если необходимо, в переменах образа жизни и т.д.

В заключение следует сказать, что до тех пор, пока модель острой, «кризисной» медицины будет преобладать в сознании врача, что, к сожалению, поддерживается и нынешней системой медицинского образования, вряд ли можно ожидать существенного прогресса в области длительного ведения больных с хроническими заболеваниями.

Особенность терапии сахарного диабета состоит в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания и уметь самостоятельно менять тактику лечения в зависимости от конкретной ситуации.

Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее: когда на занятии врач или медсестра что-то говорит, больной не обязательно услышит сказанное. Если больной услышал, это не означает, что он наверняка понял. Если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним. Если же пациент согласен с услышанным, он не всегда соответственно меняет свое поведение. В случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает, что он будет постоянно следовать ей в повседневной жизни. Для достижения конечной цели программы обучения должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Такие программы разделены на учебные единицы, а внутри их — на «учебные шаги» с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого «учебного шага» и содержа в себе необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, включая использование определенного наглядного материала, называются структурированными.

Обучение больных диабетом может проводиться в разных формах и видах: в группе и индивидуально, на базе стационара или амбулаторно. У каждого из этих вариантов есть свои плюсы и минусы.

Групповое обучение больных имеет ряд ощутимых преимуществ перед индивидуальным, хотя практика последнего достаточно широко распространена за рубежом (например, в Великобритании, где программ для группового обучения практически не существует). Обучение и лечение в группе создает определенную атмосферу, помогающую больным воспринять болезнь в нужном свете, уменьшает чувство одиночества. Больные имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течении заболевания на примере других больных. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, наряду с фактическим, что улучшает восприятие и повышает согласие больных с лечением. Обучающей команде легче оценивать эффективность своей работы именно в группе. Однако, групповое обучение не должно исключать индивидуальной работы с больными. Особенно важно уделять время каждому больному со 2 типом сахарного диабета — не только из-за возрастных особенностей, но и всвязи с обязательным определением индивидуальных терапевтических целей. Именно по этой причине группы обучения больных диабетом 2 типа не должны быть слишком большими. С нашей точки зрения, оптимальной является группа из 5-7 человек.

Неправильным подходом является включение больных с выраженными осложнениями диабета и тяжелыми сопутствующими заболеваниями в группы, состоящие из больных, не имеющих таковых. Ограничения, накладываемые нарушениями со стороны пораженных органов (ухудшение зрения, почечная недостаточность, проявления атеросклероза), возрастающая зависимость от окружающих в результате инвалидизации, что осложняет проведение самоконтроля, приготовление пищи в соответствии с диетой, — все это ставит таких больных в особое положение. Обучение их должно проводиться с учетом перечисленных трудностей. Индивидуальное обучение, желательно вместе с родственниками, является оптимальным для больных с выраженными осложнениями.

Однако слишком узкие показания для включения больных в группу, такие, как, например, определенный интеллектуальный и образовательный уровень, предварительное тестирование для определения психологической совместимости, что иногда предлагается, привели бы к чрезмерному «дроблению» больных на различные группы и необоснованным затратам времени и средств.

Программа должна быть универсальной и ориентироваться на некий «средний уровень», содержать необходимый минимум информации. При этом каждый больной должен иметь возможность получить дополнительные сведения, овладеть какими-либо навыками (например, использованием глюкометра), даже если они не входят в структуру программы.

Кроме больных с выраженными осложнениями, индивидуальное обучение предпочтительно для детей, а также при первичном обучении взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных.

Решающую роль в долговременной эффективности лечения играют педагогическое построение урока и психологические аспекты. Успех обучения определяется формированием у больного мотивации. Мотивация — это осознанное стремление больного обучаться и выполнять необходимые терапевтические действия.

При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, в какой манере объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных). Не менее важна для обучении обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Пациент должен каждый paз четко понимать, является ли его ответ правильным, наполовину правильным или совсем неверным. При этом реакция обучающего заключается не в простой констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен, а также должна включать элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Bсе время занятий ведется непрерывный непрямой контроль за усвоением материала, достижением целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие начинают с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего.

Таким образом, педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении («голова»), активном участии больного в тренировке и повторении узнанного («рука») и создании открытой и доверительной атмосферы («сердце») занятия, в которой больной ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным. Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному («голова»), эмоциональному («сердце») и сенсомоторному («рука») уровням восприятия и поведения. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к максимально большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения. Вот почему обучение более всего эффективно при проведении его «живым лицом» — врачом, медицинской сестрой и т.д.

Аудио-визуальные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению «живым лицом» или применяются для контроля полученных знаний (но не навыков); используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения, они абсолютно не способны выполнить его главную задачу — формирование новых мотиваций и изменение поведения.

Направленность программы обучения должна быть строго практической и отвечать принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза диабета, медицинскую терминологию; их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Информационная перегруженность программы выключает внимание больных и формирует негативное отношение к обучению. Поэтому очень важно точное планирование, соблюдение и, при необходимости, корректировка педагогической методики.

Цель обучения больных диабетом — не просто передача суммы знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы пациенты смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания, т.е. изменение их поведения в отношении диабета.

В этом принципиальное отличие программ лечения/обучения больных от обычных санитарно-просветительных мероприятий. Поэтому обучение больных диабетом, стоящее в одном ряду с обучением при других хронических заболеваниях (артериальной гипертонии, бронхиальной астме), следует рассматривать не как банальную «санпросветработу» или пропаганду самолечения, а как своеобразную и научно обоснованную форму «бихевиоральной терапии» — направления, до сих пор мало применяющегося в отечественной медицине.

Нередко врачи-эндокринологи, проходящие подготовку по теме «Обучение больных диабетом» интересуются лишь предметным содержанием цикла обучения и практически не фиксируют своего внимания на том, как обучающий персонал проводит занятие, то есть на самой методике. Дело в том, что студенты медицинских ВУЗов, а в дальнейшем и врачи, на протяжении многих лет своей подготовки привыкают к так называемому фронтальному (вертикальному) типу преподавания, то есть слушанию лекций. При этом проводящий занятие или лекцию специалист не получает прямой информации о том, достигается ли цель обучения. В отличие от этого типа, занятие с больными должно иметь форму беседы. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятии, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход. Так, если в группе обучения присутствует пациент, оспаривающий какие-либо высказывания врача или медсестры, необходимо спокойно обосновать медицинскую точку зрения и постараться, чтобы аргументы «спорщика» были опровергнуты другими пациентами. Больных, положительно и с готовностью воспринимающих содержание занятия, следует стимулировать к формулированию важных выводов и подключать к обсуждению для подтверждения правильной точки зрения. Нередко в группе встречаются пациенты, знания которых обширны, но не всегда верны; в таком случае целесообразно, чтобы остальные слушатели высказали свое отношение к тем или иным мнениям «всезнайки». Прерывать пациентов, любящих долго говорить на занятии, следует очень тактично, лучше в шутливой форме установить для них «регламент». Нелегко подключить к работе группы робких, стеснительных людей, для укрепления в них чувства уверенности в себе рекомендуется напрямую задавать им легкие вопросы, на которые они обязательно смогут ответить. Наибольшую трудность для обучающего персонала представляют больные, демонстративно отвергающие процесс обучения и проявляющие — иногда весьма активно — свое недоверие к персоналу. В подобных ситуациях прекрасные результаты можно получить, если суметь выявить элементы знаний у такого пациента и, непременно подчеркнув индивидуальный опыт больного, подать их группе. Подобный подход оправдывает себя и при работе с незаинтересованными больными, рекомендуется поощрять их задавать вопросы или приводить примеры из собственного опыта по разбираемой теме. Часто в группе обучения присутствуют лица, которые вне больничных стен занимаются руководящей работой и не привыкли чувствовать себя зависимыми, тем более «обучаемыми». Никогда не следует прямо критиковать их ответы или мнения, лучше принять суждение в целом, а затем, постепенно уточняя детали, скорректировать в нужную сторону. И, наконец, незаменимым помощником обучающего персонала оказывается больной, любящий задавать вопросы: переадресовывая их остальным членам группы, можно вовлечь в работу каждого и значительно оживить занятие.

В процессе обучения, так же, как в целом в лечении больного с хроническим заболеванием, необходимо учитывать целый ряд психологических и социальных факторов, которые существенно влияют на результаты лечения и обучения. Каждый из этих факторов может оказаться невидимым барьером, тормозящим или вовсе блокирующим наши «послания» больному.

Представления о заболевании

Понятие представления о состоянии здоровья (health beliefs) изучалось, в основном, социологами, однако оно многое дает профессионалам-медикам в понимании факторов, заставляющих больных следовать, или, напротив, не следовать их рекомендациям.

Восприятие больным рекомендаций врача очень сильно зависит от его собственных представлений о здоровье вообще, а также о своем заболевании и возможностях воздействия на него в частности. То есть, больной не будет действовать так, как мы ему рекомендуем, если он не уверен в том, что диабет действительно опасен своими осложнениями, что эта угроза очень серьезна, что осложнения могут быть предотвращены путем контроля, и что цена (психологическая, социальная и финансовая), которую он должен «заплатить» за лечение, будет меньше, чем польза этого лечения (J. Ph. Assal). Например, если больной с плохо компенсированным сахарным диабетом 1 типа уверен, что попытки улучшить компенсацию сломают его привычный образ жизни, он не будет тратить свое время на проведение самоконтроля и средства на приобретение тест-полосок. Однако такая позиция может быстро измениться при получении больным ключевой информации о связи неудовлетворительной компенсации диабета с его поздними осложнениями, причем эффект будет лучше, если этот тезис будет подкреплен данными DCCT (The Diabetes Control and Complications Study, 1993). Подобные перемены в поведении больных наблюдались неоднократно.

Большое значение в формировании представлений больного имеет его собственный опыт. Каждый больной, даже недавно получающий инсулин, имеет опыт гипогликемии. Она для него более реальна, чем поздние осложнения диабета, о которых он имеет слабое представление и, как правило, не связывает возможность их развития с собой лично (своеобзный механизм отрицания). Поэтому типичным является поведение больных, направленное на то, чтобы избежать гипогликемии ценой постоянно высокого уровня сахара крови. Адекватная информация о поздних осложнениях, предоставленная в подходящее время (конечно, не впервые выявленным больным, которые и так очень встревожены), может повлиять на такое неправильное поведение.

Любое серьезное заболевание сильно меняет восприятие человеком самого себя, снижает самооценку, что заставляет его занять оборонительную позицию и использовать серию защитных механизмов для уменьшения тревоги из-за ощущения ухудшения жизни. Процесс этот динамический и, как правило, представляет ряд последовательных стадий принятия заболевания.

Степень принятия заболевания может сильно влиять на способность пациента воспринимать медицинскую информацию и выполнять рекомендации врача.

Обычно выделяют пять последовательных стадий:

Отрицание . На этой стадии больной в результате шока отвергает саму возможность наличия у него заболевания («Такого не могло со мной случиться, у меня нет этой болезни...»). Он «не слышит» врача и не способен обучаться. Врач может неправильно воспринимать состояние больного на этой стадии, считая, что тот не хочет понимать серьезность ситуации.

Бунт . Позиция больного: «За что мне это? Кто-то должен за это ответить!» Неправильная позиция врача может заключаться в вынесении вердикта о сложности характера, агрессивности данного пациента.

Торговля . Появляется первое осознание нового состояния — болезни. Больной соглашается на лечение, однако нередко оспаривает предписания врача: «Хорошо, я согласен вводить инсулин, но... только один раз в день.» Неполное принятие заболевания ведет к неполному согласию с лечением. Врача это раздражает и ему хочется поставить перед больным ультиматум: «Или я Вас лечу, или лечитесь сами!» На этой стадии, как и на предыдущей, обучение затруднено, так как больной может неправильно воспринимать, искажать медицинскую информацию.

Самоанализ . На этой стадии больной осознает свое заболевание и задается вопросом: «Смогу ли я с ним справиться?». Эту стадию характеризуют депрессия и одновременное присутствие надежды. Больной становится более спокойным и способным к сотрудничеству с врачом, он испытывает огромный интерес к обучению. Врач же, помня о сложностях предшествовавших стадий, может недооценивать новые возможности пациента и не предоставляет ему возможностей обучения.

Принятие . Завершающая стадия сложного и болезненного психологического процесса, на которой больной осознает, что и с имеющимся у него заболеванием он сможет жить нормальной жизнью. Он активен, восприимчив к медицинской информации и активно внедряет знания в жизнь. Наконец-то и врач оценивает его как «хорошего» пациента.

Ясно, что специалистам в области обучения и врачам, занимающимся лечением больных с хроническими заболеваниями, следует лучше ориентироваться в стадиях принятия заболевания их пациентами. Это позволит избежать многих ошибок, выбрать правильную позицию в соответствии со стадией процесса, максимально быстро и безболезненно преодолеть самые тяжелые из них.

Еще одной психологической проблемой является распределение ответственности за контроль и лечение заболевания между врачом и пациентом. В самом начале диабета, я особенно в период госпитализации, заболевание контролируется исключительно извне, то есть медицинскими специалистами. Больной еще слишком мало знает о нем и не имеет опыта управления заболеванием. Но наступает момент, когда он остается один на один с диабетом, а перераспределение ответственности не может произойти моментально, без специальной работы в этом направлении. В условиях обычной практики такая работа в достаточном объеме не проводится. Некоторые больные надолго «застревают» на стадии внешнего контроля, ощущают постоянную зависимость от врача, пытаясь обсуждать с ним каждый свой шаг и чувствуют себя нормально только в условиях стационара. Врач, не осознавая ситуации, либо считает такое положение естественным, либо хочет, но не может его изменить. Выход — в подготовке больного к самостоятельной жизни с диабетом с самого начала заболевания. Это индивидуальная работа, например, обсуждение возможностей изменения режима инсулинотерапии в соответствии с особенностями образа жизни больного СД 1 типа, или беседа о том, как приблизить домашнее питание больного СД 2 типа с избытком веса к рекомендуемой низкокалорийной диете и т.д.

Завершение процесса перераспределения ответственности может успешно произойти во время обучения по структурированной программе. Это является одной из целей обучения больных диабетом.

Возраст человека может сильно влиять на его возможности обучаться и заниматься контролем и лечением заболевания.

Подростки с трудом воспринимают запреты и наилучшим образом осваивают те аспекты обучения, которые позволяют им быть на равных со здоровыми сверстниками в отношении питания, физических нагрузок, путешествий и т.д. Люди трудоспособного возраста озабочены сохранением профессиональных возможностей и это, с одной стороны, стимулирует их к получению знаний о заболевании, проведению самоконтроля, но, с другой стороны, ограничивает время, которое они могут обучению посвятить. Хроническая нехватка времени типична также для матерей. Беременные женщины, как правило, чрезвычайно заинтересованы в мероприятиях по улучшению компенсации. Для людей пожилого возраста очень характерен «фоновый шум», создаваемый наличием сопутствующих диабету заболеваний. Ухудшение памяти и способности к концентрации внимания у последней категории больных также создает затруднения в процессе обучения, несмотря на их большой интерес ко всему, что касается состояния здоровья.

Особенности возраста должны приниматься во внимание при обучении разных категорий больных

Высокий уровень знаний о диабете после обучения больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению его клинических, метаболических и психосоциальных характеристик, прежде всего, потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении, связанных с заболеванием, или, другими словами, формирования активного, осознанного, положительного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними и постоянного претворения в жизнь, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Lennon отмечает, что многие программы, уделяя много внимания познавательным аспектам, упускают из вида коррекцию поведения. Анализ влияющих на поведение факторов позволил выделить наиболее важные из них:

• связанные с предшествующим опытом больного и субъективным восприятием своего заболевания. Правильно организованное обучение помогает пациенту ответить на ряд вопросов и этим улучшает понимание своего состояния;
• связанные со взаимоотношениями больного и врача. Обучение должно изменить их в сторону большей доверительности и взаимопонимания;
• связанные с лечением. Обучение позволяет лучше понять цели лечения и показывает реальные пути к их достижению;
• связанные с окружающей больного микросоциальной средой.

Обучение помогает больным преодолеть психологический барьер своей ущербности, снять состояние «замкнутости», иначе говоря, делает его полноценным членом общества.

Существует целый ряд психологических приемов, помогающих пациенту изменить свое поведение и по-настоящему управлять заболеванием.

Прежде всего, в процессе обучения необходимо ставить перед больным только простые, достижимые цели. При избытке массы тела, равном 30 кг, вряд ли рационально ориентировать больного СД 2 типа на ее снижение до идеальной. Такая цель подавляющим большинством больных достигнута не будет, это вызовет разочарование, недоверие к врачу и затруднит дальнейшую работу с ними. Похудание на 3-7 кг — более реалистичная цель на первом этапе; оно позволит в некоторой степени улучшить метаболические показатели, составит положительный опыт больного и поддержит мотивацию на дальнейшее лечение.

Полезным является заключение с больным своего рода «контракта». Например, врач предлагает больному проводить частые определения уровня гликемии «всего лишь в течение двух недель». За это время больной может понять, что многократный самоконтроль не так обременителен, как ему казалось, зато очень полезен, и продолжит его по собственной инициативе. При неудаче врач изменит тактику, стараясь соотнести ее с возможностями данного больного.

Вообще, трудности по изменению поведения должны, по возможности, восприниматься врачом в положительной манере. Их следует обсуждать с больным, объясняя, что, когда они определены, с ними легче бороться. Любые затруднения и ошибки больного могут представлять собой положительный опыт.

Множество факторов влияет на поведение больного в течение его жизни. Меняющиеся обстоятельства требуют изменения тактики обучения больного. По словам J.L. Day, «Обучение — это "процесс длиною в жизнь"».Это обусловливает необходимость подготовки в области обучения всех медицинских специалистов, занимающихся лечением больных с хроническими заболеваниями.

Спиральная модель изменения поведения

Традиционно процесс изменения поведения в области здоровья/болезни рассматривался как переход от одной стабильной стадии к другой: от постоянного «нездорового» поведения к постоянному «здоровому». Новый, альтернативный подход расценивает изменения в человеческом поведении в виде серии различных стадий. Prochaska предложил «спиральную» модель, характеризующую как обычное человеческое поведение, так и действия в условиях заболевания и его лечения. Эта модель подтверждается данными исследований из различных областей воздействия на проблемное поведение человека: курение, неправильное питание, лекарственную зависимость и т.д.

Выделяют следующие стадии изменения поведения:

• Безразличие
• Размышление
• Подготовка
• Действие
• Поддержание

На первой стадии человек не подозревает о необходимости перемен в привычном поведении или не расположен к ним. Он не убежден, что негативные аспекты проблемы перевешивают положительные.

Находящийся на стадии размышления оценивает персональные возможности и последствия перемен в поведении. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большей озабоченностью неправильным поведением. Происходит также взвешивание потерь и приобретений, которые может принести переход к новому поведению.

Подготовка — стадия перехода от размышления к действию. Принимается решение предпринять действия в ближайшем будущем.

Лица, находящиеся на стадии действия, вовлекаются в процесс модификации собственного поведения. Они пытаются изменить привычки и контролировать себя. На этой стадии разрабатываются стратегии предупреждения рецидива, т.е. возврата к неправильному поведению.

Поддержание — финальная стадия процесса, на которой самоконтроль проблемного поведения приобретает большую или меньшую стабильность. Эта стадия все еще может сопровождаться искушением возврата к предыдущим стадиям, особенно если к этому стимулирует окружение. Процесс перемены поведения подходит к концу, когда искушения постепенно сводятся на нет и вырабатывается максимум уверенности в своих способностях противостоять рецидиву.

При изучении изменений поведения на больших группах людей было обнаружено, что разные субъекты к началу обучения могут находиться на разных этапах, а на результат лечения влияет исходная стадия.

Проспективные исследования показали, что индивидуум не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Например, из стадии безразличия нельзя попасть в стадию действия. Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению больных. Prochaska критикует тот факт, что большинство традиционных профилактических программ автоматически предполагает, что все их участники готовы предпринять действия в отношении своего нездорового поведения. Однако процент таких готовых к действию лиц в действительности очень невелик в сравнении с находящимися на стадиях размышления и безразличия. Последние лучше ответят на вмешательства, рассчитанные именно на их актуальное состояние.

Рецидив (возврат к прежнему поведению) является типичным событием, но в то же время не означает окончания процесса. Большинство прошедших через рецидив вновь включается в спираль, начиная, например, со стадии размышления, тем самым подготавливаясь к будущему действию. На опыте рецидива большинство людей учится, меньшинство — остается в прежнем статусе без дальнейшего прогресса.

В отношении обучения больных эта модель должна обнадеживать обучающих, т.к. даже рецидив может рассматриваться как фаза, присущая нормальному процессу изменения поведения и, опираясь на его опыт, можно двигаться вперед.

Учитывая тот факт, что большинство участников обучающих программ находятся на тех стадиях, когда они еще не готовы к действию, специалисты в области обучения должны распознавать эти стадии и стимулировать продвижение больного вверх по спирали.

Например, на стадии безразличия необходимо предоставление объективной информации о негативных аспектах, связанных с неправильным поведением, и о возможностях саморегуляции. При обсуждении этой стадии наиболее широко дискутируется роль страха. Когда человек знает о гибельных последствиях неправильного поведения, он может быть слишком подавлен и для поддержания эмоционального равновесия находит убежище в оборонительных механизмах, например, таких, как отрицание самого факта заболевания. С другой стороны, страх — это побуждение к тому, чтобы избежать опасности, вызываемой неправильным поведением.

Обучающий должен очень умело и осторожно использовать фактор страха.

На стадии размышления необходимо помочь больному оценить «за» и «против» изменений поведения и принять решение действовать, т.е. сформировать мотивацию на перемены, а на стадии подготовки — начать эти перемены. На стадии действия — предложить наиболее эффективную стратегию этих действий и поддерживать больного, т.к. уверенность в правильности выбранного пути сильно влияет на мотивацию. Наконец, на стадии поддержания больные нуждаются в преподавании стратегии профилактики рецидива.

Итак, обучающий должен фокусировать свое внимание на различных задачах в период различных стадий изменения поведения. Приспособление обучения к индивидуальным нуждам больных необходимо, а это означает создание вариантов обучающих программ, специализированных информационных материалов, адресованных каждой стадии изменения поведения. Причем более всего следует ориентироваться на стадию размышления и предшествующую ей, т.к. большинство больных в популяции пребывают именно в этой части «спирали».

Кроме факторов, влияющих на личность извне (социальное окружение и т.д.), и общих закономерностей воздействия на человека хронического заболевания существует нечто неизменное, не связанное с фактом наличия болезни и предшествующее ее появлению. Это личностные особенности человека, которые накладывают отпечаток на все стороны его поведения, в том числе и связанные с заболеванием.

Каждого человека можно более или менее точно отнести к одной из четырех категорий по Osgood: «искатель», «поддающийся», «контролер» и «аналитик». Социо-эпидемиологические исследования показали, что эти категории представлены почти во всех сообществах равномерно, составляя приблизительно 25% популяции каждая.

«Искатель» — творческая, впечатлительная личность, экстраверт, постоянно строящий проекты. Он с трудом справляется с ежедневной рутиной, всегда интересуясь будущим. Как пациент, «искатель» представляется очень заинтересованным в лечении, честно следует ему вначале, но скоро может прервать его, чтобы попробовать что-то новое, в том числе и перейти к другому врачу. При несогласии с лечением для него характерны позиции протеста или торговли (см. Степень принятия заболевания), которые трудноуправляемы для врача.

«Поддающийся» — также экстраверт, нуждающийся в гармонии с окружающими. В случае заболевания и необходимости лечения будет плохо следовать последнему, если оно служит помехой его общественной жизни. Например, необходимость следовать низкокалорийной диете может восприниматься таким пациентом как дилемма: «или лечение, или друзья (семья)...» Перед назначением диеты такому больному логично поинтересоваться, как питаются его близкие.

«Контролер» — интроверт, дисциплинированная личность, любящая контроль и смело принимающая любой вызов. При заболевании он очень организован и направляет свои усилия на преодоление этого «препятствия», что может быть использовано врачом.

«Аналитик» — интроверт, любящий точность, подробно узнающий все о том, чем он занимается. Заболев, он требует от врача информации больше, чем тот может ему предоставить, сверяет результаты анализов в разных лабораториях и болезненно реагирует на «расхождения», хотя они клинически не значимы. Личностный склад не позволяет «аналитику» принять за норму естественные колебания биологических величин. Такой пациент требует очень точных назначений, например, за сколько минут до еды принимать лекарство; рекомендации по диете просит изложить с точностью до граммов и т. д. Он может воспринимать советы типа: «Вы можете есть все, что хотите, но лишь в половинном от Вашей обычной порции количестве...», как легкомыслие врача.

Ясно, что наиболее удачно сотрудничают врач и больной с одинаковым складом личности. С другой стороны, часто «неправильная» с точки зрения врача реакция больного на его рекомендации — не вина больного, а проявление его личностных особенностей.

Самоконтроль (СК) в широком смысле слова — это учет больными сахарным диабетом, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Корректнее использовать термин «самоконтроль» в узком смысле, лишь для обозначения СК обмена веществ, т.е. самостоятельного определения больными уровня глюкозы в крови или моче, что и будет являться предметом настоящей главы. С помощью современных методов экспресс-анализа больные самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре или поликлинике.

Основное условие профилактики и лечения диабетических микроангиопатий — стабильное поддержание близкого к нормальному уровня гликемии. Но лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится «работать» над достижением хорошего метаболического контроля. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение ее до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя. Высказывание одного из основоположников диабетологии Э. Джослина (США) о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля», стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок (ТП) для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии.

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами или тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев и шприцев-ручек. Существуют и устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet, Autoclix, BD-Lancer 5 и др.). Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого СК.

Для определения гликемии больные могут использовать ТП как визуально (глазами, путем сравнения со шкалой-эталоном), например, Глюкохром Д, Haemo-Glucotest 20-800, Glucostix, Betachek, Diascan), так и вставляя их в портативные приборы — глюкометры. Существуют приборы двух типов. Первые — AccuCheck Active,Glucotrend, Reflolux (II, S, SF), One Touch (Basic, II, Profile, Basic Plus), Glucometer (II, M, Gx, 3, 4), Betachek, Diascan, Глюкохром M, Accutrend (GC, mini, alpha), AccuCheck Easy, CheckMate, Omnican, Supreme — так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. У других - Smart Scan Glucometer Elite, ExacTech, Precision Q-I-D, Glucocard II, Сателлит — используется электрохимический метод, когда прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой. Необходимое для анализа время занимает от 5 секунд до 2 минут.

Требования к точности визуального определения гликемии по ТП (без прибора): коэффициент корреляции с лабораторными данными («референс-методом») не должен быть ниже 0,91, а расхождение — не более 15%. Для глюкометров допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 10%, а коэффициент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Точность измерения зависит от вида ТП, срока и условий их хранения, навыков больного и других факторов. Так, при изменении гематокрита на 10% расхождение результатов с лабораторным методом в зависимости от типа ТП достигает 4-30%. При анемии результаты завышаются, при полицитемии — занижаются. Особенно значительное завышение результатов происходит при гематокрите ниже 35%, что часто отмечается у больных с терминальной стадией диабетической нефропатии.

Нередко полагают, что визуальный метод СК гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне понятно: цифра на дисплее прибора, например, 8,6 ммоль/л, внушает больше доверия, чем собственное суждение по шкале-эталону («между 7 и 9 ммоль/л, ближе к 9»). Однако эта разница точности обманчива: во-первых, она не имеет клинического значения (несущественна для последующей коррекции терапии — дозы инсулина и т.д.), а во-вторых — различие это лишь кажущееся. Как ни парадоксально, при использовании некоторых приборов точность результатов еще более зависит от умения и навыков больного (возрастает число потенциальных ошибок); кроме того, необходима калибровка прибора, возможны и ошибки в его работе. В настоящее время появились приборы, которые сводят эти ошибки к минимуму: в них требуется минимальное количество крови, полоска сама равномерно впитывает ее, не требуется стирания крови (AccuCheck Active, Smart Scan Glucotrend, Glucometer Elite). Прибор Accutrend GC, кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, что важно для больных с гиперлипидемией. Как при визуальном, так и при приборном определении гликемии самое небольшое расхождение с лабораторными данными наблюдается в интервале от 3 до 14 ммоль/л. При других концентрациях глюкозы в крови точность результатов уменьшается. Поэтому у некоторых приборов есть возможность двойного (еще и по визуальной шкале) контроля.

Данные литературы и многолетний опыт показывают, что больные могут визуально оценивать гликемию по ТП с требуемым качеством; естественно, для этого необходимо не просто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практических навыков. Если больные предварительно только теоретически знакомятся с методом определения гликемии по ТП, то лишь 17% из них показывают удовлетворительную точность при практической работе. Поэтому обучение предусматривает присутствие врача рядом с больным в момент СК с целью проверки, насколько правильно тот оценивает результат. Ошибки (см. ниже) сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Полученную в процессе СК величину гликемии больной затем сравнивает с лабораторными данными. Если повторять подобную процедуру трижды в день на протяжении 4-5 дней пребывания в стационаре, то корреляция визуальной оценки с референс-методом повышается, по нашим данным, с 0,87 до 0,97,а процент расхождения снижается с 17±1% до 8±1%. Таким образом, после соответствующей интенсивной тренировки во время цикла лечения и обучения у большинства больных может быть достигнута исключительная точность визуального определения гликемии по ТП, которая ничуть не уступает точности глюкометров. Высокий уровень совпадения с лабораторными данными сохраняется и в дальнейшем. Это еще раз подчеркивает значение обучения и систематической тренировки в применении СК глюкозы крови и свидетельствует о том, что использование приборов вовсе не обязательно. Они нужны лишь тем больным, которые не различают соответствующих оттенков окрашивания полосок из-за нарушения зрения (будь то следствие диабетической ретинопатии, других заболеваний глаз или, например, дальтонизма).

Если ТП разрезать вдоль ножницами (чего нельзя делать при пользовании прибором), расходы на средства для СК снижаются вдвое, причем результаты визуальной оценки по половинке ТП не менее точны, чем полученные по целой ТП. Таким образом, визуальный метод СК не уступает точности измерений с помощью глюкометра, однако он доступнее и дешевле.

Ошибки при работе с ТП делают не только больные, но и медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются следующие погрешности:

1) Обильно протирают палец спиртом, его примесь может повлиять на результат анализа. Перед проколом кожа должна быть совершенно сухой. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой (это одновременно улучшит кровообращение и облегчит взятие крови) и насухо вытереть; спирт или другой антисептик использовать не нужно.

2) Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее «подушечке». Поскольку к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно «подушечками» пальцев, проколы в этом месте более чувствительны и могут создать у больного отрицательное отношение к СК. При каждом посещении врач должен осмотреть кончики пальцев больного, обращая внимания на то, где располагаются следы проколов.

3) Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер капли крови при визуальной работе с ТП и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным. При визуальной оценке не обязательно, чтобы капля крови покрывала все тест-поле целиком, поскольку глаз человека в любом случае может оценить его окраску (именно потому при визуальном определении допустимо разрезать полоски вдоль с целью их экономии). Если используются ТП с двойным тест-полем (например, Глюкохром Д), то важно, чтобы капля крови захватывала обе половинки тест-поля (опять-таки необязательно полностью). Если же гликемию определяют с помощью прибора, то тест-поле нужно покрыть кровью целиком, иначе возникнет ошибка.

4) Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. Это случается, если первая капля недостаточно большая и не покрывает необходимую площадь. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета (нулевую точку), вследствие чего результат измерения будет ошибочным.

5) Не соблюдают время выдержки крови на ТП. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой. Очень часто путаница со временем происходит только потому, что во время измерения больного или медперсонал кто-то отвлекает.

6) Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшиеся на тест-поле кровь или вата при использовании прибора снижают точность измерений и загрязняют светочувствительное окошко глюкометра.

7) При работе с глюкометром забывают, вынув полоску, перепроверить полученный результат визуально, по цветовой шкале на флаконе (если это возможно). Проверка особенно важна, если прибор показывает уровень глюкозы крови в гипогликемическом диапазоне. В сомнительных случаях анализ нужно повторить или опираться на визуальную оценку.

Говоря о перспективных разработках, стоит отметить появление приборов для неинвазивного определения гликемии (Diasensor 1000, Glucowatch), но пока они еще имеют ряд недостатков, к тому же дороги. Главный вывод, который можно сделать из всего вышесказанного: гораздо важнее не то, чем определяет больной уровень гликемии, а насколько часто он это делает и как изменяет свое лечение на основании результатов СК. При наличии средств СК после цикла обучения от 60% до 75% больных сахарным диабетом 1 типа проводят самостоятельные измерения два раза в сутки и более, добиваясь хорошей компенсации заболевания. Следует помнить, что врач должен не менее 1 раза в год проверять у больного технику выполнения СК для выявления возможных ошибок.

Определение глюкозы в моче применяется уже на протяжении нескольких десятилетий. Наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, он имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная корреляция между глюкозурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего «почечного порога» для глюкозы (ППГ), с колебаниями времени после последнего мочеиспускания и с колебаниями гликемии в течение этого времени. Чтобы свести эти факторы к минимуму, необходимо установить индивидуальный ППГ у больных, которые будут проводить СК по глюкозурии. Для этого вначале одновременно определяют содержание глюкозы в крови и в так называемой «свежей» («получасовой») порции мочи, так как моча, накопившаяся в мочевом пузыре за короткий промежуток времени, более точно отражает реальный уровень гликемии. Для этого нужно опорожнить мочевой пузырь, затем через 30-40 мин вновь помочиться и определить содержание глюкозы именно в этой, второй, порции. Гликемию измеряют в промежутке между двумя мочеиспусканиями. «Свежие» пробы мочи позволяют приблизительно судить о том, превышал ли уровень гликемии в это время ППГ или нет. Сопоставляя глюкозурию с гликемией, можно определить ППГ конкретного больного, а также убедиться в том, можно ли изменять дозу инсулина, опираясь на результаты СК по глюкозурии. Если же исследовать мочу, которая находилась в мочевом пузыре несколько часов, как это делают при определении глюкозурии в трехпорционной или суточной моче, то по результатам невозможно решить, когда же именно и на сколько уровень глюкозы крови превышал ППГ. Такой подход (сбор мочи на протяжении нескольких часов) не информативен для СК и коррекции дозы инсулина.

По нашим данным, средний ППГ у больных СД 1 типа приходится не на 10 ммоль/л, а колеблется от 5,0 до 12 ммоль/л, составляя, в среднем, 7,8±0,3 ммоль/л. Между показателями гликемии и глюкозурии в «получасовой» моче существует сильная прямая корреляция (р = 0,71), что подтверждает возможность использования величины глюкозурии для косвенной оценки уровня глюкозы в крови с учетом индивидуального ППГ. Данный метод неприемлем для больных с аномалиями ППГ, например с почечной глюкозурией. СК по глюкозурии не информативен при очень низком и очень высоком ППГ, при терминальной стадии диабетической нефропатии, при сопутствующих заболеваниях почек из-за изменения реабсорбции в почечных канальцах, при заболеваниях мочевого пузыря с его неполным опорожнением (в том числе при автономной диабетической нейропатии) и искажением результата за счет остаточной мочи, при беременности (физиологическое снижение почечного порога). Следует отметить, что большинство больных СД 1 типа должны все-таки проводить СК гликемии, а не глюкозурии. Последний же используется для больных СД 2 типа.

На точность определения глюкозурии влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, цефалоспорины, пенициллин, салицилаты, рентгеноконтрастные вещества. Такие ТП, как Diabur-Test 5000, Глюкоурихром-Дв БП-«М» специфически определяют не все восстанавливающие вещества, а только глюкозу, поэтому они менее подвержены лекарственным воздействиям. Более точны ТП для глюкозурии, обладающие двойным тест-полем.

Кетоновые тела (ацетон) в моче больные должны определять при высокой гликемии и глюкозурии (несколько определений подряд выше 14 ммоль/л в крови или 3% в моче), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, что позволяет своевременно диагностировать декомпенсацию сахарного диабета и предотвратить диабетическую кому. Для определения кетоновых тел существует множество тест-полосок, в частности Ketur-Test, Кетоурихром БП-«М», Combur-Test (комбинированное определение глюкозурии и кетонурии) и др.

Как и когда контролировать обмен веществ? Терапевтические цели у больных сахарным диабетом различны. Для больных обоими типами диабета, заболевших в возрасте моложе 65 лет, цель лечения в отношении углеводного обмена — близкий к нормальному уровень гликемии, необходимый для профилактики микроангиопатий. Целью лечения больных СД 2 типа, заболевших в пожилом возрасте, будет устранение субъективных симптомов гипергликемии, профилактика диабетических ком, но необязательно достижение нормогликемии, поскольку ожидаемая продолжительность предстоящей жизни этой группы больных, как правило, мала для развития диабетических микроангиопатий.

Методом СК гликемии должны овладеть все больные, получающие инсулин: любому из них в определенной ситуации может быть необходимо срочное определение глюкозы крови, например, чтобы уточнить, нет ли гипогликемии. Больные, желающие добиться истинной нормогликемии (3,5-7,8 ммоль/л), должны использовать исключительно СК гликемии. Это особенно относится к беременным с диабетом, у которых поддержание уровня глюкозы крови даже чуть ниже почечного порога недопустимо, а также к пациентам, использующим дозаторы инсулина: подобная форма лечения оптимальна лишь на фоне ежедневного многократного СК глюкозы крови. Величину гликемии измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза, поэтому ее нужно определять перед каждым основным приемом пищи (или перед каждой инъекцией, что во многих случаях совпадает с приемом пищи). Если перед ужином больной колет инсулин короткого действия, то необходимо измерить гликемию и перед сном, чтобы оценить адекватность этой вечерней дозы. Оптимальное число измерений — 3-4 раза в сутки. Больных старческого возраста, которые получают преимущественно инсулин продленного действия, нужно предупредить о возможности гипогликемии, и гликемию измерять дополнительно тогда, когда, в соответствии с профилем действия инсулина, можно ожидать гипогликемии.

На первом этапе лечения больных СД 1 типа и больных СД 2 типа моложе 65 лет главной задачей является нормализация уровня глюкозы крови перед едой. После того, как эта цель достигнута, целесообразно приступить к определению гликемии через 1,5-2 часа после еды. Полученные цифры показывают, насколько адекватны дозы инсулина короткого действия у больных на интенсифицированной инсулинотерапии (режиме многократных инъекций инсулина). По мере накопления больным навыков и опыта благодаря анализу записей в «Дневнике диабета» ему все легче будет определить, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после приема того или иного количества углеводов (хлебных единиц). Тогда измерения посталиментарной гликемии можно будет сократить. Периодически необходимо определять гликемию ночью (приблизительно в 3 часа) для исключения передозировки инсулина продленного действия в вечерней инъекции.

В стационаре больной диабетом должен научиться самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови. Как уже отмечалось, в процессе обучения абсолютно необходимо многократно проверять, насколько точно больные самостоятельно проводят СК, чтобы своевременно заметить и исправить ошибки. В любом случае результаты определения гликемии должны быть готовы перед тем, как пациент сделает очередную инъекцию. Ситуация, когда коррекцию дозы инсулина выполняют «на завтра», исходя из «вчерашних» показателей гликемии, служит источником многочисленных «необъяснимых» трудностей и ошибок компенсации. Но и в тех специализированных отделениях, в распоряжении которых есть методы экспресс-диагностики, больному либо не сообщают результаты сразу, либо, даже зная результат, он не успевает обсудить с врачом изменение дозы инсулина в данный момент. Следует признать, что такая последовательность работы пока просто не принята.

При определении глюкозурии больной не может различить нормо- и гипогликемический уровень гликемии; в обоих случаях в «получасовой» моче глюкозы не будет. Это и есть причина, по которой более надежным методом оценки обмена веществ у больных диабетом в принципе считается СК гликемии. По этой же причине СК глюкозурии был признан недостаточным в случае, если целью лечения больного диабетом является достижение близкого к нормальному уровня гликемии. В настоящее время при лечении больных СД 1 типа он почти полностью уступил место СК гликемии. Однако СК глюкозурии вполне достаточно для амбулаторного ведения больных СД 2 типа пожилого возраста, не получающих инсулинотерапии. У этих больных (как правило, они имеют высокий ППГ), добиваются аглюкозурии в посталиментарных (через 1,5-2 часа после еды) порциях мочи. Если эта цель достигнута, СК проводят 2-3 раза в неделю в выборочных порциях. При появлении глюкозурии анализы проводят ежедневно. Если больной СД 2 типа проводит СК гликемии, то бывает достаточно измерить ее 2-3 раза в неделю в разное время суток или в какой-то день провести полный гликемический профиль. В случае высокой гликемии также переходят на ежедневное определение.

Результаты СК больной заносит в дневник, что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Дневник больного — это необходимая помощь врачу и больному в мониторинге хронического заболевания и его лечения. Он отражает следующие четыре аспекта:

а) заболевание пациента:

• он фиксирует различные симптомы, и их характеристики (частота, длительность, тяжесть, сопутствующие признаки, причины и т.д.)
• он учит больного наблюдать симптомы заболевания и свое поведение

б) психология пациента:

• он высвечивает положительные моменты, например, он может служить поводом похвалить больного за ведение дневника, обсудить его содержание; можно уделить внимание эффекту лечения и хорошему ответу. Психологическая поддержка укрепляет уверенность больного в себе.
• он делает уверенными больных, отводя им активную роль в процессе лечения, связывая цели со способностями больных. Пациенты нуждаются в ощущении уверенности в себе до того, как они смогут играть активную роль. Успешное достижение целей придает уверенность. Он воспитывает ответственность больных посредством выполнения простых, легких и полезных задач. Нужны комментарии больных для того, чтобы связать эти задачи с лечением. Нельзя позволять заболеванию руководить больным или выходить за рамки его контроля.

в) оценка лечения:

• он дает возможность оценки лечения, сравнивая симптомы и показатели до, во время и после лечения
• он позволяет анализировать реакцию больного на симптомы
• он регистрирует достигнутый прогресс
• он осуществляет мониторинг больных и их лечения при каждом посещении

г) взаимосвязь врач — больной:

• он устанавливает партнерскую связь врач — больной: больной наблюдает и записывает, врач помогает решать проблемы
• он открывает диалог, инициируемый собственным опытом больного

Врачи, предполагающие, что их больные ведут «Дневник», должны просить показывать его при каждом посещении. Опыт говорит, что больные чаще всего не показывают «Дневник», если их об этом не просят. Это может рассматриваться как один из видов проверки больными их врача с целью удостовериться, насколько врач заинтересован. Нежелание доктора проверять «Дневник» дискредитирует его в глазах больного.«Дневник» имеет ограничения. Есть проблемы языка, образования, грамотности и зрения. Некоторым больным «Дневник» напоминает о школе. Те, кто плохо учился в школе, вряд ли обрадуются такому домашнему заданию. Практика также показывает, что, анализируя «Дневник», можно выяснить степень комплаэнса больного, например, когда больной забывает или отказывается делать записи, ставя врача, как и самого себя, перед трудностями решения проблемы.

Важнейший параметр контроля — гликированный гемоглобин (НbА1с), который является усредненным по времени, интегральным показателем концентрации глюкозы за 6-8 недель, предшествующих измерению. Определение HbA1 используется как своего рода «оценка» совместных усилий врача и больного по улучшению компенсации, помогающая в динамике видеть эффективность проводимого лечения. Действительно, отдельно взятые показатели гликемии или глюкозурии, даже в виде «профиля», не всегда служат надежным критерием оценки углеводного обмена, хотя существует достаточно четкая корреляция между уровнями гликированного гемоглобина и среднесуточной гликемии. Даже при ежедневном СК уровень HbA1 остается высокоинформативным. Высокий HbA1 при низких значениях гликемии при СК наблюдается в следующих ситуациях:

а) больной действительно проводит СК, но результаты занижены по техническим причинам (низкое качество полосок, истекший срок хранения); в этом случае полоски необходимо заменить;

б) больной неправильно проводит СК, врач должен тщательно проверить технику его выполнения и при необходимости дополнительно обучить пациента;

в) скрытая гипергликемия, когда больной определяет гликемию 1-2 раза в сутки, получает удовлетворительные результаты, а гипергликемический период упускается из поля зрения;

г) больной не проводит СК, но записывает в «Дневнике» удовлетворительные показатели («для врача»).

Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ лечения и обучения при диабете (ПЛОД), требует проспективной оценки своей эффективности.

Состояние изучаемой группы больных, отражающее качество диабетологической помощи, оценивают до проведения ПЛОД, непосредственно после ее окончания и в динамике по следующим группам параметров:

Клинические параметры
Метаболические параметры
Частота острых осложнений диабета
Медико-социальные параметры
Уровень знаний о диабете
Поведение, связанное с диабетом
Экономическая эффективность
Частота и тяжесть хронических осложнений диабета

Клинические параметры

В большей степени важны для оценки программы обучения больных СД 2 типа. Основной терапевтической целью для больных СД 2 типа с избыточной массой тела является ее снижение. Достижение этой цели и сохранение результата в течение установленного контрольного периода доказывает эффективность ПЛОД. Следует, однако, учитывать принцип индивидуализации терапевтических целей. Чем моложе больной, тем ближе к норме должен быть его вес. Стимулировать больных старше 65 лет к интенсивному снижению веса не всегда обязательно. Оно в пожилом возрасте затруднено, иногда и нежелательно. Ограничение калорийности рациона должно рекомендоваться больным СД 2 типа старше 65 лет с осторожностью, если избыток массы тела не превышает 20% от идеальной, т.к. это может грозить недостаточностью питания.

СД 2 типа часто сопутствует гипертония. Повышение артериального давления является существенным фактором риска развития макрососудистых осложнений. Обучение может дать положительные результаты в отношении коррекции гипертонии, однако, как правило, при применении специализированных программ.

Метаболические параметры

Это гликированный гемоглобин (HbA1, HbA1c), гликемия, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена (общий холестерин, триглицериды) и т.д. Так как важнейшая цель лечения сахарного диабета, прежде всего СД 1 типа — достижение близкого к нормальному уровня гликемии, то основным метаболическим параметром является уровень гликированного гемоглобина. После обучения ряд авторов отмечают значительное его снижение среди случайно отобранных больных СД 1 типа после недельной структурированной ПЛОД, причем улучшение стойко сохранялось на протяжении 2-7 лет. Авторы подчеркивают, что улучшение HbA1 не зависело непосредственно от изменения дозы инсулина или диетотерапии, а напрямую было связано с прохождением обучения и проведением самоконтроля. Достоверное уменьшение HbA1 наблюдалось и в исследованиях эффективности ПЛОД при СД 2 типа.

Частота острых осложнений диабета

К ним относятся диабетический кетоацидоз (ДКА) и тяжелые гипогликемии (ТГ). Тяжелыми называются гипогликемии с потерей сознания или без нее, для лечения которых потребовалось введение глюкагона или внутривенное введение глюкозы. Все другие гипогликемии считаются, по современной классификации, легкими и не могут быть достоверно учтены из-за разнообразия клинической симптоматики и индивидуального порога гипогликемии. У хорошо компенсированных (в нормогликемии) пациентов избежать легких гипогликемии, которые случаются, в среднем, 1-3 раза в неделю, практически невозможно. Однако доказано, что легкие гипогликемии без потери сознания не оказывают повреждающего действия на кору головного мозга и организм в целом. Напротив, ТГ, которые особенно часто случаются ночью и остаются незамеченными (больной теряет сознание и приходит в себя во время сна), ведут к морфологическим изменениям коры головного мозга.

Вопрос о частоте ТГ при снижении HbA1 до сих пор остается предметом бурного обсуждения. С одной стороны, некоторые авторы полагают, что нормализация гликемии сопряжена с увеличением частоты и тяжести гипогликемических реакций, особенно у отдельных групп больных (с нарушенной контррегуляцией, повторными ТГ в анамнезе, диабетической нефропатией). По данным американских авторов (DCCT), достижение нормогликемии у больных на интенсифицированной инсулинотерапии сопровождалось увеличением частоты ТГ в 2-2,5 раза. С другой стороны, ряд исследователей убедительно доказывают, что при применении структурированного обучения и тщательного самоконтроля достижение близкого к нормальному уровня гликемии не сопровождается увеличением частоты ТГ по сравнению с традиционной инсулинотерапией, а в ряде случаев этот показатель даже снижается. Вместе с тем, для больных, относящихся к перечисленным выше группам риска ТГ, очевидно, индивидуальный целевой уровень гликемии должен быть несколько повышен.

Хорошо обученные больные могут вовремя диагностировать гипогликемию и своевременно ее купировать. В большинстве случаев переход легкой гипогликемии в ТГ связан с плохим знанием больными симптомов-предвестников гипогликемии, введением дозы инсулина, явно неадекватной питанию или физической нагрузке, непроведением самоконтроля, незнанием продуктов, с помощью которых можно быстрее всего купировать гипогликемию и, наконец, неимением этих продуктов при себе.

Несмотря на улучшение организации диабетологической помощи в большинстве развитых стран Запада, частота ДКА в общей популяции больных диабетом остается относительно постоянной и, по эпидемиологическим данным, составляет 0,0046 случаев на одного больного в год; средняя смертность от него составляет 14%. В нашей стране частота ДКА при СД 1 типа значительно выше. У прошедших обучение больных СД 1 типа частота ДКА снижается в 5-6 раз. Основными факторами развития ДКА, по мнению многих авторов, являются неправильное поведение больных: недостаточно частое проведение самоконтроля, невыполнение правил изменения позы инсулина при интеркуррентных заболеваниях и, в ряде случаев, — отсутствие компетентной медицинской помощи.

Медико-социальные параметры

В эту группу входит число дней временной нетрудоспособности и число временно нетрудоспособных больных с выделением продолжительности и числа случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в связи с диабетом и его осложнениями, так и в связи с другими заболеваниями. После обучения улучшение данных показателей у больных отмечено многими авторами. В эту же группу критериев входит и возможность выбора желаемой профессии, планирования семьи, проведения свободного времени, а также другие показатели «качества жизни», способствующие улучшению психологического состояния пациентов.

Уровень знаний о диабете

Его оценивают с помощью стандартных опросников, специально разработанных для этого и отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. При анализе зависимости компенсации диабета от уровня знаний прямой корреляции обнаружено не было; в связи с этим необходимо исследовать корреляцию между различными тематическими группами вопросов и HbA1. Оценка уровня знаний проводится до обучения, непосредственно после его окончания и в динамике через определенные промежутки времени, что позволяет объективизировать эффективность используемой ПЛОД и слабость некоторых звеньев с целью внесения в нее изменений.

Поведение, связанное с диабетом

Повышение уровня знаний больного далеко не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь, потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении в отношении своего заболевания, или, другими словами, формирования активного восприятия медицинских рекомендаций, внутреннего согласия с ними и принятия самостоятельных решений на основе полученных знаний.

Оценка поведения, связанного с диабетом, проводится, в частности по следующим показателям:

• наличие «Дневника диабета» с соответствующими записями,
• регулярность самоконтроля,
• частота изменения дозы инсулина,
• наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов.

Показано, что степень снижения HbA1 после обучения зависит не просто от частоты самоконтроля, но от частоты изменения дозы инсулина, которое больной осуществляет на основании самоконтроля. Многие программы, уделяя много внимания теоретическим вопросам, недооценивают важность изменения поведения больного.

Экономическая эффективность

Анализ экономической эффективности заключается в сопоставлении затрат и сэкономленных средств, связанных с ПЛОД, и сравнении их с соответствующими показателями при традиционном подходе к лечению СД 1 типа (без обучения и самоконтроля). Он проводится по специальным методикам, разработанным, в основном, американскими авторами, и позволяющим сравнить затраты и сэкономленные средства при различных методах лечения любой патологии.

Затраты подразделяются на прямые и непрямые. Прямые затраты состоят из стоимости медицинского обслуживания (зарплата медицинских работников, стоимость лекарственных препаратов, диагностических мероприятий, включая средства самоконтроля) и его материального обеспечения (питание, больничное белье, отопление, водоснабжение и т.д.). Непрямые затраты включают в себя временную нетрудоспособность в тот период, когда больные, проходящие ПЛОД, находятся в стационаре или амбулаторно посещают занятия, и, соответственно, не работают. Для измерения величины этих затрат от потери трудоспособности используется величина средней заработной платы больных.

Для оценки этих показателей требуются проспективные популяционные (когортные) исследования большой продолжительности (не менее 5, а оптимально — 10 лет). Классическим примером такой работы служит Американское многоцентровое исследование по контролю диабета и его осложнениям — DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), законченное в 1993 г. Оно продолжалось 10 лет, в нем участвовал 1 441 больной сахарным диабетом 1 типа.

Было показано, что интенсифицированная инсулинотерапия и близкая к нормальной гликемия позволяют предотвратить или затормозить развитие на:

54-76% — непролиферативной ретинопатии;
47-56% — препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, требующей лазеркоагуляции;
34-43% — микроальбуминурии;
44-56% — протеинурии;
57-69% — клинической нейропатии;
41% — макрососудистых осложнений.

Другим примером является многоцентровое проспективное исследование в Великобритании — UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), итоги которого подведены в 1998 г. Оно проводилось в течение почти 20 лет, в нем приняло участие более 5000 больных сахарным диабетом 2 типа. Было показано, что снижение гликированного гемоглобина HbAlc на 1% позволяет уменьшить на:

21% — все осложнения диабета;
35% — микрососудистые осложнения;
18% — инфаркт миокарда;
15% — инсульт;
25% — смертность, связанную с диабетом;
17% — общую смертность.

Показания

Невозможность достижение целевых уровней терапии с помощью диеты и физических нагрузок. В таких случаях назначают пероральные сахаропонижающие средства или инсулин либо используют комбинации этих средств. Кроме того, к терапии прибегают в состояниях повышения потребности в инсулине. Такими состояниями являются острые воспалительные заболевания, обострение хронических, предстоящее оперативное лечение, и т.д.

Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Он необходим как при лечении пероральными сахаропонижающими средствами, так и при лечении инсулином. При оценке результатов следует помнить, что концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак на 10-15% ниже ее концентрации в плазме, а после приема пищи примерно равна этой концентрации.

Пероральные сахаропонижающие средства

Для медикаментозного лечения СД 2 типа используют преимущественно производные сульфанилмочевины.

1. Механизм действия. Он одинаков у всех производных сульфанилмочевины: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах ?-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, производные сульфанилмочевины подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину. Все производные сульфанилмочевины метаболизируются в печени и выводятся почками.

2. Показания. Производные сульфанилмочевины лучше всего подходят для больных, не предрасположенных к кетонемии и ДКА, старше 50 лет, с нормальной осмоляльностью плазмы, без тяжелой гипергликемии. У таких больных эти препараты обычно снижают уровень глюкозы в крови натощак на 3,9-4,4 ммоль/л. Производные сульфанилмочевины менее эффективны при тяжелых метаболических нарушениях. В последнем случае показан инсулин.

3. Противопоказания.

СД 1 типа.
Диабетическая кетоацидотическая кома, прекома, кома.
Тяжелая диабетическая нефропатия.
Печеночная недостаточность.
Лейкопения, тромбоцитопения.
Беременность, лактация.
Аллергия к данному препарату, другим производным сульфанилмочевины, сульфаниламидам.

4. Выбор препарата. Характеристики и дозы производных сульфанилмочевины приведены в табл.инже. Поскольку механизм действия препаратов 1 и 2 поколения одинаков, выбор обычно определяется предпочтениями врача и привычкой больного. Однако надо помнить, что препараты 2 поколения обладают намного большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью. Кроме того, препараты различаются по продолжительности действия.

5. Начальный этап лечения. Начинают с минимальной дозы препарата. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, пробуют сменить препарат. Во время лечения производными сульфанилмочевины больной должен соблюдать диету.

6.Эффективность лечения

а) У 5% больных СД 2 типа лечение производными сульфанилмочевины с самого начала оказывается безуспешным. Если через месяц лечения максимальными дозами препарата уровень глюкозы в плазме натощак > 7,0 ммоль/л, а после еды > 13,9 ммоль/л, к терапии добавляют препарат инсулина либо комбинируют с препаратом бигуанидов.

б) Ежегодно 5-10% больных, страдающих СД 2 типа и получающих ПСМ, становятся резистрентными к этим препаратам. Резистентность к препаратам сульфанилмочевины может быть ложной — как результат несоблюдения режима лечения и диеты, и истинной — как результат длительной декомпенсации и развития эффекта глюкозотоксичности, ведущей к гибели b-клеток и десенсибилизации К+ каналов; либо в результате аутоиммунного повреждения b-клеток, отражающего течение LADA диабета 1 типа.

7. Осложнения и побочные эффекты

Гипогликемия

1) Самые частые причины: передозировка препарата, пропуск приема пищи, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя.

2) Некоторые лекарственные средства взаимодействуют с производными сульфанилмочевины, увеличивая время полувыведения либо усиливая их гипогликемизирующее действие. К таким средствам относятся салицилаты, варфарин, фенилбутазон, фенитоин, сульфаниламиды. Одновременный прием может вызвать тяжелую гипогликемию.

Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, крапивница, отек Квинке); лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия; желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, холестатическая желтуха).

В ходе исследования по контролю гликемии в рамках UKPDS был сделан следующий научно-обоснованный вывод: тактика интенсивного контроля уровня глюкозы крови, результатом которой явилось снижение НвА1с в среднем на 0,9%, при длительности наблюдения до 10 лет приводила к снижению риска развития:

любого осложнения или смерти, связанных с СД — на 12%;
микроангиопатий — на 25%;
инфаркта миокарда — на 16%;
экстракции диабетической катаракты — на 24%;
ретинопатии в течение 12 лет — на 21%;
альбуминурии в течение 12 лет — на 33%.

Детальный сравнительный анализ эффективности различных вариантов интенсивного лечения инсулином, хлорпропамидом или глибенкламидом — позволил сделать следующие выводы: при всех трех вариантах терапии снижение уровня НвА1с было примерно одинаковым; при всех трех вариантах терапии отмечено одинаковое снижение риска развития основных осложнений сахарного диабета по сравнению с традиционной диетотерапией; у пациентов, находившихся на терапии хлорпропамидом, было отмечено одинаковое снижение риска развития микроальбуминурии, но не было отмечено снижения в прогрессировании ретинопатии; при терапии препаратами сульфанилмочевины не было получено данных, свидетельствовавших о негативном влиянии препаратов на развитие инфаркта миокарда, внезапной смерти или летальных исходов, связанных с наличием сахарного диабета; на фоне проводимой в течение 10 лет инсулинотерапии не было получено данных об увеличении частоты атерогенных осложнений.

Особый интерес представляла часть исследования, посвященная анализу терапии метформином больных СД 2 типа с ожирением (масса тела >120% по сравнению с идеальной, индекс массы тела >31 кг/м). По влиянию на уровень метаболического контроля (НвА1с) действие метформина было сравнимо с эффектом инсулина, глибенкламида и хлорпропамида. Продолжительное наблюдение за больными в течение 10 лет показало, что на фоне приема метформина отмечается наименьшее увеличение веса (на 1,5 кг). Максимальная прибавка веса — в 6,2 кг — наблюдалась при лечении инсулином. Кроме того, в сравнении с традиционной терапией, применение метформина у больных с избыточной массой тела привело к снижению:

риска развития любых осложнений СД — на 32%;
риска смерти, связанной с осложнениями СД — на 42%;
риска смерти по любой причине —- на 36%;
риска инфаркта миокарда — на 39%.

Данная часть исследования подтверждает положение о том, что метформин является препаратом выбора при лечении СД 2 типа у пациентов с избыточным весом.

Терапевтическая тактика эндокринолога должна строиться на понимании того, что поддержание хорошего контроля уровня глюкозы в крови (компенсации) является важнейшим фактором, снижающим риск развития осложнений диабета. Следует помнить, что согласно данным эпидемиологических исследований, любое снижение гипергликемии имеет положительное значение. Критерии компенсации СД 2 типа, представленные в табл.1, ориентируют врача на достижение оптимального контроля обмена веществ, что является основой для снижения риска развития осложнений.

Таблица 1.

Препарат	Начальная доза, мг/сутки	Максимальная доза	Длительность действия	Кратность приема в сутки
Глибенкламид	1,25 – 5	20	8 – 12	1-2
Гликвидон	15	120	6-12	2-3
Гликлазид	160	320	8-12	1-2
Глимепирид	1-2	8	16-24	1
Глипизид	2,5 – 5	40	8 – 12	1 - 2

Одной из основных целей лечения СД 2 типа является поддержание НbА1с<7%. Только при интенсивной терапии, направленной на обеспечение соответствующего уровня метаболического контроля возможно снижение риска развития диабетических осложнений. Однако, достижение этого результата на практике у ряда пациентов может быть достаточно сложным и длительным процессом.

Следует учитывать, что в ряде случаев цели лечения (параметры компенсации) устанавливаются индивидуально. Например, у больных пожилого возраста (старше 65 лет), пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями (онкологическими, нарушением мозгового кровообращения, нестабильной стенокардией), тактика лечения должна быть направлена, в первую очередь, на устранение симптомов гипергликемии.

На основании данных, полученных в результате UKPDS, были предложены контрольные параметры для лечения СД 2 типа, основанные на степени риска развития осложнений в зависимости от показателей гликемии, липидов, артериального давления (табл. 2).

Фармакотерапия СД 2 типа строится, исходя из воздействия на основные патогенетические звенья данного заболевания: нарушение секреции инсулина, наличие инсулинорезистентности, повышение продукции глюкозы печенью, снижение чувствительности тканей к действию инсулина, глюкозотоксичности. Действие наиболее распространенных ПСП основано на включении механизмов, позволяющих компенсировать негативное влияние указанных патологических факторов. Таким образом, медикаментозное лечение СД 2 типа направлено на: стимуляцию секреции инсулина (производные сульфанилмочевины, репаглинид); увеличение чувствительности периферических тканей к инсулину (бигуаниды); подавление продукции глюкозы печенью (бигуаниды); снижение гликемии за счет уменьшения всасывания глюкозы в тонком кишечнике (ингибиторы альфа-глюкозидазы).

В 2000 году около 100 млн. больных СД 2 типа в мире будут получать лечение различными пероральными антидиабетическими препаратами. В настоящее время к этой группе лекарственных средств относятся:

Препараты сульфанилмочевины:	глибенкламид гликлазид глимепирид глипизид гликвидон
Прандиальные регуляторы гликемии:	репаглинид, натеглинид
Бигуаниды:	метформин
Глитазоны	Росиглитазон, Пиоглитазон
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: акарбоза:	Акарбоза

В сахароснижающем действии препаратов сульфанилмочевины выделяют два основных механизма: панкреатическое действие, основанное на стимуляции секреции эндогенного инсулина и экстрапанкреатическое действие за счет повышения чувствительности клеток к инсулину, увеличения числа и аффинности инсулиновых рецепторов. В настоящее время в клинической практике преимущественно используются препараты сульфонилмочевины второй генерации.

Препараты сульфанилмочевины первой генерации (хлорпропамид, карбутамид, толбутамид) с терапевтическими дозами, измеряемыми в граммах, практически не используются. На фоне применения препаратов сульфанилмочевины возможно проявления побочных эффектов, таких как диспептические явления, аллергические реакции, лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоз, гипогликемические реакции. Противопоказаниями к назначению препаратов сульфонилмочевины являются:

СД 1 типа и все острые осложнения СД;
беременность и лактация;
выраженные поражения печени и почек;
острые инфекционные заболевания;
обширные операции;
прогрессирующее снижение массы тела больного.

У 5-10% больных СД 2 типа ежегодно развивается вторичная резистентность к препаратам сульфанилмочевины и им рекомендуется использование инсулинотерапии.

К группе прандиальных регуляторов гликемии относится репаглинид, являющийся производным карбамоилметилбензоевой кислоты и не относящийся к препаратам сульфонилмочевины. Препарат отличается быстрым началом и короткой продолжительностью действия (Тmах 0,9-1,4 час; Т1/2 — 1,0-1,4 час), принимается перед основными приемами пищи (2-4 раза в день).

Из бигуанидов в настоящее время в России применяется в основном метформин (Сиофор). Метформин намного безопаснее фенформина в плане риска развития лактацидоза (2,4 случая на 1 млн. больных в год). Влияние метформина на углеводный обмен обусловлено воздействием на следующие механизмы: снижение повышенной продукции глюкозы печенью за счет подавления глюконеогенеза; снижение периферической инсулинорезистентности и увеличение утилизации глюкозы в мышцах, печени, жировой ткани; замедление всасывания глюкозы в кишечнике. Оптимальная доза препарата 1500 мг (500мг х 3 раза в сутки или 850мг х 2 раза в сутки). Среди побочных эффектов метформина следует отметить диарею и другие диспептические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые проходят через несколько дней. Противопоказания к назначению бигуанидов: гипоксические состояния любой этиологии; сердечная недостаточность; выраженные нарушения функции печени, почек, легких; злоупотребление алкоголем, указание на лакацидоз в анамнезе.

К новым ПСП относятся производные тиазолидиндионов (троглитазон, пиоглитазон, энглитазон), которые способны улучшать чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз замедляют процессы после-довательного ферментирования и всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте, что ведет к снижению пост-прандиальной гипергликемии и гиперинсулинемии. Препарат принимают три раза в день перед едой (50мг/100мг/200мг), начиная с суточной дозы 150мг и постепенным ее увеличением до 600мг в день. Побочными эффектами являются: метеоризм, диарея, аллергические реакции. Противопоказания: грыжи различной локализации, язвенный колит.

Все пероральные сахароснижающие препараты назначаются при отсутствии возможности достигнуть компенсации заболевания на фоне максимального использования диетотерапии и физических нагрузок. Последовательность этапов лечения СД 2 типа с использованием ПСП приведена на схемах 1 и 2. Основным фактором, определяющим терапевтическую тактику, является наличие или отсутствие у больного СД 2 типа сопутствующего ожирения.

С 1969 г. для лечения больных сахарным диабетом используют глибенкламид (манинил, даонил), который был первым препаратом сульфанилмочевины 2-й генерации (второго поколения). В 1970 г. применяли глиборнурид, а с 1972 г. — глипизид. Почти одновременно были предложены гликлазид и гликвидон. Основное отличие сульфанилмочевинных препаратов 2-й генерации состоит в том, что они в 50-100 раз более активны по своему сахаропонижающему действию, чем препараты 1-й генерации, и поэтому применяются в тысячных долях грамма. В связи с этим различные побочные действия при их использовании встречаются значительно реже. Препараты 2-й генерации иногда оказываются эффективными у больных, обнаруживающих определенную резистентность к сульфанилмочевинным препаратам 1-й генерации, особенно после их более или менее длительного употребления. Некоторые вещества (в частности, хлорпропамид) циркулируют в крови и выделяются с мочой в неизменном виде, однако большинство из них распадается в печени и уже в виде неактивных или малоактивных по отношению к углеводному обмену соединений выделяется почками. Толбутамид (бутамид) и букарбан (карбутамид) полностью (100%) экскретируются почками. Препараты 2-й генерации экскретируются почками на 50-65%, тогда как только 5% гликвидона (глюренорма) выделяется почками, а остальное количество — через желудочно-кишечный тракт. С 1995 г. (в России с 1998 г.) применяется сульфонилмочевинный препарат 3-го поколения — глимепирид (амарил), который отличается от предшествующих быстрым началом и более длительным периодом действия при значительно более низких дозах.

Сахароснижающий эффект препаратов сульфанилмочевины обусловлен их центральным и периферическим действием. Первые исследования по установлению механизма действия препаратов этой группы были проведены в 1957 г. A. Loubatieres и соавт. Используя в своих опытах здоровых и панкреатэктомированных собак, исследователи показали, что их сахароснижающее действие проявляется только благодаря b-клеточной системе поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин, и на этом основании высказали мнение, что сульфанилмочевинные препараты усиливают секрецию инсулина. Многочисленные гистологические исследования инсулярного аппарата поджелудочной железы подтвердили первоначально высказанную A. Loubatieres (1942) гипотезу, что именно b-клеточная система поджелудочной железы является основным местом приложения действия сульфанилмочевинных препаратов. После применения этих препаратов обнаруживают гиперплазию островков поджелудочной железы и повышение в них клеточных митозов с увеличением количества ядер и усилением процессов деградации. Исследования с помощью электронной микроскопии показали, что под влиянием сульфанилмочевинных препаратов секреторные гранулы в b-клетках усиленно мигрируют к клеточной мембране, а их содержимое в процессе экзоцитоза "изливается" в перикапиллярные пространства. Одновременно стимулируется образование в b-клетках новых секреторных гранул. Е.F. Pfeiffer и соавт. (1974) доказали, что при введении подопытным животным сульфанилмочевинных препаратов в поджелудочной железе значительно снижается количество инсулина, т.е. происходит его быстрое высвобождение. Одновременно было обнаружено, что гипогликемия развивается параллельно скорости высвобождения инсулина из поджелудочной железы и препараты сульфанилмочевины задерживают процесс дегрануляции b-клеток на короткий период, в течение которого в них происходит увеличение "нового" (вновь синтезированного) количества инсулина.

Влияние препаратов сульфанилмочевины менее выражено в отсутствие глюкозы. При кратковременном применении они повышают чувствительность b-клеток к глюкозе и стимулируют таким образом высвобождение инсулина. Установлено, что при лечении больных сахарным диабетом 2 типа гликлазидом (диамикрон) статистически достоверно повышалась концентрация ИРИ в крови как натощак, так и через 30 и 60 мин после пероральной нагрузки глюкозой.

Стимулирующее влияние сульфанилмочевинных препаратов на секрецию инсулина подтверждено и другими исследователями (Alberti К., Gries F., 1988; Groop L. С., 1992). Это влияние проявляется в основном во II фазе и отсутствует в I фазе секреции инсулина. Относится это практически ко всем препаратам. Имеются лишь две зарубежные работы (Hosker J.Р., van Haeften Т.W.) , в которых показано, что гликлазид восстанавливает у больных диабетом 2 типа сниженную I фазу секреции инсулина. Также установлено, что диамикрон у больных СД 2 типа не только стимулирует секрецию инсулина, но и восстанавливает I фазу его секреции.

Центральное действие препаратов сульфанилмочевины на островки поджелудочной железы объясняется стимуляцией секреции инсулина, улучшением чувствительности b-клеток к гликемии, что приводит к улучшению секреции инсулина. Установлено, что мембрана b-клеток содержит высокоаффинный рецептор к сульфанилмочевинным препаратам, состоящий из двух субъединиц: SURI (рецептор к сульфонилмочевине, белок с мол. м. 177 000) и Kir 6.2 (белок с мол. м. 43 000). Комплексирование препаратов сульфанилмочевины с рецепторами мембраны b-клеток или метаболизм глюкозы внутри b-клетки приводит к генерации АТФ, изменяя соотношение АТФ к АДФ в пользу АТФ, что сопровождается закрытием АТФ-чувствительных калиевых каналов. Повышение уровня внутриклеточного калия способствует деполяризации мембраны Р-клетки, открытию вольтажчувствительных кальциевых каналов и вхождению в клетку ионов Са2+ и повышению его концентрации, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина из b-клеток за счет эмиоцитоза (экзоцитоза).

Механизм инсулинстимулирующего действия различных препаратов сульфанилмочевины имеет незначительные различия. Показано, что глибенкламид оказывает синергическое с глюкозой действие на стимуляцию секреции инсулина, которое опосредуется глюкозозависимым инсулинотропным пептидом. В отличие от толбутамида, оказывающего быстрое, но непродолжительное стимулирующее влияние на высвобождение инсулина, после приема глибенкламида отмечается более продолжительная его секреция. Кроме того, установлено, что высвобождение инсулина происходит более продолжительно после введения глюкозы и глибенкламида, чем после введения глюкозы и толбутамида. Сульфанилмочевинные препараты — это специфический стимулятор для b-клеток инсулярного аппарата, они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Кроме того, они восстанавливают физиологическую чувствительность b-клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.

Препараты сульфанилмочевины оказывают также внепанкреатическое действие. Они увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, то есть уменьшается выход глюкозы из печени и повышается эффективность действия эндогенного инсулина. Механизм действия этих препаратов на углеводный обмен объясняется также потенциированием ими действия как эндогенного, так и экзогенного инсулина путем улучшения инсулинорецепторного взаимодействия, увеличения рецепторов к инсулину и восстановления трансдукции пострецепторного сигнала. Правда, последнюю точку зрения разделяют не все исследователи.

В 1976 г. J. Olefsky и J. Reaven впервые доказали, что хлорпропамид обладает способностью увеличивать число инсулиновых рецепторов на плазматических мембранах моноцитов у больных СД 2 типа, а это повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. В последующие годы появилось много работ, продемонстрировавших экстрапанкреатический эффект различных препаратов сульфанилмочевины не только на модели моноцитов, но и на адипоцитах, эритроцитах, фибробластах.

М.И. Балаболкин и Л.В. Недосугова изучали динамику секреции инсулина и процессов взаимодействия инсулина с рецепторами при лечении препаратами сульфанилмочевины 37 больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Снижение биологического эффекта гормона было связано с уменьшением (в 2 раза) концентрации инсулиновых рецепторов на плазматических мембранах клеток-мишеней и, в частности, на мононуклеарных лейкоцитах крови. Исследования показали, что при внутривенной нагрузке глюкозой происходят изменения стимулированной секреции инсулина, идентичные таковым у больных с ожирением и базальной гиперинсулинемией и различающиеся лишь на высоте ответа. Первая фаза инсулиновой секреции у больных сахарным диабетом либо отсутствовала, либо была слабо выражена, тогда как во II фазе отмечалась высокая и стойкая гиперинсулинемия на 90-й минуте проведения пробы, превышающая исходные значения более чем на 60% и сохраняющаяся на таком уровне в течение 150 мин.

Под влиянием проводимого лечения у больных наблюдалась тенденция к нормализации инсулинового ответа на нагрузку глюкозой в I фазе инсулиновой секреции и преобладание ее над II фазой при терапии хлорпропамидом и гликлазидом. Снижение инсулинового ответа во II фазе отмечалось при терапии манинилом. Все это подтверждает предположение об изменении чувствительности островкового аппарата поджелудочной железы к глюкозе при лечении препаратами сульфанилмочевины.

Как отмечалось, гипогликемический эффект препаратов сульфанилмочевины обычно объясняют их стимулирующим действием на секреторную активность b-клеток. Уровень ИРИ в сыворотке крови у больных в течение первых месяцев после начала терапии препаратами сульфанилмочевины достоверно повышается. Наиболее выраженный стимулирующий эффект наблюдали у больных 2-й группы, у которых под влиянием глибенкламида уровень ИРИ в сыворотке крови повысился с 16,5 до 33,7 мкЕД/мл в первые 6 мес лечения и снизился до 14,3 мкЕД/мл в последующие 8-10 мес терапии. Наименее продолжительным был стимулирующий эффект диамикрона (3-я группа). В первые 2 мес лечения концентрация ИРИ в сыворотке крови увеличилась в среднем на 50% (от 18,4 до 28,1 мкЕД/мл), а через 3-4 мес она была ниже исходной. У больных 1-й группы в первые 4-6 мес терапии хлорпропамидом достоверное повышение ИРИ на 40% (с 18,9 до 26,9 мкЕД/мл) и снижение его до исходного уровня и даже ниже через 6 мес (в среднем до 15,6 мкЕД/мл) свидетельствовали о внепанкреатическом действии препаратов сульфанилмочевины. Действительно, при проведении радиорецепторного анализа выявилось повышение связывания инсулина с его рецепторами на мононуклеарных лейкоцитах периферической крови. Это повышение сопровождалось увеличением числа инсулиновых рецепторов практически до нормального уровня. При этом увеличение числа инсулинсвязывающих мест отмечалось уже на фоне повышенной секреции инсулина по сравнению с уровнем до начала терапии в основном за счет низкоаффинных рецепторов II типа, которые менее активны в физиологическом отношении и не "участвуют" в деградации инсулина. Увеличение числа рецепторов I типа, имеющих высокое сродство к инсулину и опосредующих процессы деградации гормонорецепторного комплекса, было менее выраженным, очевидно, вследствие сохраняющихся реципрокных отношений между концентрацией гормона и числом рецепторов. При снижении инсулинемии отмечалась нормализация числа рецепторов I и II типа, что отражает повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина под влиянием препаратов сульфанилмочевины.

Механизм увеличения числа инсулиновых рецепторов, вызванного препаратами сульфанилмочевины можно объяснить процессами интернализации гормонорецепторного комплекса, опосредуемыми активностью мембраноассоциированного фермента трансглутаминазы. Сульфанилмочевинные препараты ингибируют трансглутаминазу, что вызывает снижение кластеризации рецепторов, "оккупированных" инсулином. Благодаря этому уменьшается возможность внедрения рецепторов в клетку, что, вероятно, и приводит к возрастанию концентрации мембранных рецепторов. Не исключается, что сульфанилмочевинные препараты ускоряют возврат рецептора на мембрану клетки из цитозоля после диссоциации инсулинорецепторного комплекса, сопровождающийся увеличением плазматических инсулиновых рецепторов.

Проведенные нами исследования показывают, что центральные и периферические эффекты препаратов сульфанилмочевины взаимосвязаны, хотя выраженность их у разных препаратов неодинакова. Наиболее активным по гипогликемическому эффекту, динамике влияния на процессы инсулинорецепторного взаимодействия и на секреторную активность b-клеток оказался глибенкламид. Менее активен был гликлазид, который в большей степени стимулировал секрецию инсулина и мало влиял на увеличение числа инсулиновых рецепторов.

По данным некоторых авторов, периферическое действие препаратов сульфанилмочевины объясняется не только перечисленными механизмами (инсулинорецепторное взаимодействие и увеличение количества инсулиновых рецепторов), но и влиянием на пострецепторные механизмы. О наличии внепанкреатического действия препаратов сульфанилмочевины свидетельствуют исследования О.G. Koltennan и D.С. Simonson. Они установили, что длительная терапия этими препаратами снижает скорость образования глюкозы печенью и гликемию натощак у больных диабетом 2 типа при минимальных изменениях содержания инсулина в сыворотке крови. Другие исследователи (Mirsky J. A., Polonsky К. Н., Widen E.) считают, что периферическое действие препаратов сульфанилмочевины ничтожно или отсутствует. В поддержку наличия внепанкреатических эффектов препаратов сульфанилмочевины можно привести исследования последних лет, показавших, что амарил — препарат сульфанилмочевины 3-го поколения — оказывает наряду с центральным выраженное периферическое действие. Несмотря на существующие полярные мнения о периферических эффектах препаратов сульфанилмочевины, можно согласиться с тем, что основной терапевтический эффект этих препаратов обусловлен их центральным действием.

Препараты сульфанилмочевинного ряда абсолютно противопоказаны при кетоацидозе, кетоацидемической прекоме и коме, а также при гиперосмолярной и лактоацидемической комах. Столь же категорически противопоказаны они при беременности любых сроков и в течение всего периода лактации. Как бы ни была совершенна компенсация диабета сульфаниламидами, с наступлением беременности больную необходимо переводить на инсулинотерапию. Другими показаниями для временного назначения инсулина (иногда с отменой сульфаниламидов, иногда на фоне их приема) становятся необходимость полостного хирургического вмешательства, острая инфекция, тяжелое обострение хронической инфекции (хронический пиелонефрит, хронический бронхит и др.). Не рекомендуется применять сульфанилмочевинные препараты при цитопенических состояниях (лейкопения, тромбоцитопения) любого генеза.

Следующая группа противопоказаний — тяжелые паренхиматозные поражения печени и почек (острый и хронический активный гепатит, цирроз печени, все заболевания почек со значительным снижением клубочковой фильтрации и тем более азотовыделительной функции). Некоторые авторы рекомендуют соблюдать особую осторожность при лечении сульфаниламидами больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время сульфанилмочевинные препараты практически не применяются при СД 1 типа.

Особо следует сказать о том, в какой мере препятствуют сульфаниламидотерапии диабетические поражения сосудов. Безусловным противопоказанием к их назначению является диабетическая гангрена конечности, а также тяжелая нефроангиопатия с нефротическим синдромом или нарушением азотовыделительной функции. При ангиопатии другой локализации и другой выраженности важнее всего максимально возможная компенсация диабета. Необходимый для этого лекарственный режим выбирают в соответствии с общими правилами.

Побочные явления в осложнения терапии сахароснижающими сульфаниламидами в целом встречаются не чаще чем в 3-5% случаев. По данным Haupt, Schoffling они возникают при применении карбутамида в 5,4%, хлорпропамида — в 4,1%, глибенкламида — в 1,2% случаев. По другим данным, побочные эффекты наиболее часто дает хлорпропамид.

Побочные явления, вызываемые препаратами сульфанилмочевины, чаще всего неспецифичны — диспепсия или кожная аллергия. Диспепсические явления (тошнота, боль в эпигастрии, изредка рвота, понос) обычно проходят, если распределить суточную дозу на несколько приемов, принимая препарат после еды. Аллергические реакции, как правило, ограничиваются уртикарной сыпью, иногда только зудом. В их купировании достаточно хорошо зарекомендовали себя антигистаминные препараты. Обычно после небольшого курса десенсибилизирующей терапии удается продолжить прием того же сульфанилмочевинного препарата, но иногда приходится заменять его другим. Очень редко аллергические явления приобретают характер тяжелого распространенного дерматита (иногда эксфолиативного — синдром Лайела) или становятся отчетливо анафилактоидными с отечностью и гиперемией кожи, снижением артериального давления, одышкой и т. д. В таких случаях аллергогенный препарат следует немедленно отменить, отказаться от применения сульфаниламидов, назначить больному глюкокортикоиды.

Описано токсическое действие производных сульфонилмочевины на костный мозг с развитием лейкопении, тромбоцитопении и даже агранулоцитоза. Эти осложнения чрезвычайно редки, но ввиду их крайней опасности о них надо всегда помнить. Рекомендуется периодически контролировать лечение сульфаниламидами клиническим анализом крови с подсчетом количества тромбоцитов.

При приеме сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, особенно хлорпропамида и глибенкламида, возможно развитие гипогликемических состояний. Их считают нетяжелыми. Однако необходимо учитывать, что больные, принимающие сульфаниламиды, обычно старше 40-50 лет, и среди них много страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Некоторые авторы справедливо подчеркивают чрезвычайную опасность гипогликемии, индуцированной сульфанилмочевинными препаратами, у лиц пожилого возраста. В наблюдениях Asplund и соавт. средний возраст 57 больных, у которых приступы гипогликемии возникли на фоне приема глибенкламида, составил 75 лет, причем 20% из них были в возрасте 85 лет и старше. Гипогликемическое состояние в таких случаях начинается постепенно, без бурной вегетативной симптоматики, и протекает иногда с отчетливыми очаговыми неврологическими знаками, имитируя острое нарушение мозгового кровообращения. По нашим наблюдениям, такая гипогликемия особенно характерна для больных с так называемой лакунарной болезнью мозга. Под влиянием гипогликемии у них как бы оживают старые очаги поражения мозга, создавая впечатление повторного инсульта той же локализации, что и предыдущий. Необходимо также иметь в виду, что из-за большой продолжительности действия хлорпропамида гипогликемия, однажды возникнув, может повторяться в течение тех же суток.

Возникновение гипогликемии, как правило, свидетельствует о передозировке препарата и требует снижения дозы или пересмотра диетического режима с переносом приема углеводсодержащих продуктов на то время суток, когда отмечено чрезмерное снижение уровня сахара крови. Кроме того, надо убедиться, что больной не принимал алкоголя, а также некоторых лекарственных препаратов, потенцирующих сахароснижающий эффект сульфаниламидов. Это ацетилсалициловая кислота, производные пиразолона, оральные антикоагулянты, туберкулостатические средства (ЛАСК, этионамид), тетрациклин, циклофосфан, антимикробные сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин и др.), конкурирующие с производными сульфанилмочевины за связь с белками плазмы.

Иногда причина гипогликемии — кумуляция сульфаниламидных препаратов, обусловленная нарушением функции почек. С мочой выделяется почти 100 % карбутамида, 90% глипизида, 80-90% хлорпропамида, 80-85% толбутамида, 65% гликлазида и около 50% глибенкламида. В клинической практике о нарушении функции почек обычно судят по задержке азотистых шлаков (остаточный азот) или креатинина. Между тем уровень креатинина в крови превышает нормальные значения только тогда, когда клубочковая фильтрация снижается до 25-30 мл/мин, а функционирует не более 30% общего числа клубочков. Кумуляция некоторых веществ иногда возникает раньше, чем появляются лабораторные признаки ретенции азотистых шлаков. Нормальное содержание в крови креатинина не дает гарантии полностью сохранного почечного клиренса сульфонилмочевинных препаратов.

Случаи диабета, первично резистентного к сахаропонижающим сульфаниламидам, а также возможность развития вторичной нечувствительности к ним свидетельствуют о том, что длительное и эффективное лечение препаратами сульфанилмочевины возможно только при строгом соблюдении следующих условий.

1. Сульфаниламидотерапию можно использовать лишь при строгом учете показаний и противопоказаний к ней. Имеется в виду не только верификация типа диабета и оценка его клинического течения, но и обстоятельное изучение сопутствующих заболеваний, функционального состояния почек и печени и т. д.
2. Назначать больному сульфаниламиды следует как можно раньше, как только врач убедился в недостаточной эффективности диетотерапии. Длительно существующая некорригируемая диетой гипергликемия снижает шансы на успех сульфаниламидотерапии.
3. Больные сахарным диабетом иногда считают, что сульфаниламидотерапия избавляет от необходимости строго соблюдать диету, думая, что отрицательное влияние диетических погрешностей на углеводный обмен легко устранить лишней 1/2-1 таблеткой лекарственного средства. Это совершенно неверно: при хаотичном питании компенсация диабета производными сульфонилмочевины не может быть устойчивой и постоянной.
4. Максимальный сахароснижающий эффект сульфаниламидов может быть отсроченным, поэтому окончательно решать вопрос о чувствительности или резистентности больного к тому или иному препарату следует не раньше чем через 2 нед после начала его приема. Отказ от продолжения лечения в более ранние сроки, основанный на преждевременном заключении о его неэффективности (что нередко случается в практике), нерационален.
5. У всех больных необходимо добиваться полной компенсации диабета. Ни в коем случае нельзя довольствоваться субкомпенсацией метаболических нарушений, как это часто делается в поликлинической практике. Если монотерапия каким-либо препаратом сульфанилмочевины не обеспечивает полной компенсации, то необходимо немедленно испытать другие, с более интенсивным гипогликемизирующим действием. Больные из-за нежелания перейти на инсулинотерапию нередко годами продолжают принимать ставший неэффективным препарат. Длительно пребывая в состоянии декомпенсации (даже если гипергликемия сравнительно невысока), они расплачиваются за это быстрым прогрессированием диабетической ангиопатии. Необходимо заметить, что своевременный перевод больного на инъекции инсулина в части случаев позволяет восстановить чувствительность к сульфаниламидам.

О гипогликемизирующем действии производных гуанидина было известно еще до открытия инсулина. Однако попытки использовать их для лечения сахарного диабета оказались малоэффективными в связи с высокой токсичностью применявшихся препаратов дигуанидового ряда (синталин А и В). Только начиная с 1957 г., когда были синтезированы сначала фенэтилбигуанид, затем диметилбигуанид и бутилбигуанид, началось внедрение этой группы лекарственных средств в клиническую практику.

По современным представлениям, метформин повышает чувствительность к инсулину за счет повышения активности тирозинкиназы b-субъединицы инсулинового рецептора.

Бигуаниды угнетают окисление глюкозы, стимулируя анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению в тканях и крови избытка пировиноградной и особенно молочной кислоты. Одновременно ингибируется глюконеогенез в печени и мышцах, причем, по некоторым данным, производные фенэтилбигуанида подавляют образование глюкозы главным образом из аланина и глютаминовой кислоты, а производные диметилбигуанида — из лактата и пирувата. Бигуаниды способствуют гликогенизации печени, снижая гликогенолиз, и препятствуют жировой инфильтрации гепатоцитов.

Определенное значение в реализации гипогликемизирующего действия бигуанидов придают их способности тормозить всасывание глюкозы, а также аминокислот и жирных кислот в кишечнике.

Влияние бигуанидов на жировой обмен разительно отличается от действия на него инсулина. Они тормозят липогенез, что проявляется снижением синтеза этерифицированных жирных кислот, холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов. Важно, что наряду с этим бигуаниды обладают анорексигенными свойствами.

Сочетание антилипидогенного эффекта с подавлением абсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике, с уменьшением гиперинсулинемии у тучных больных диабетом, а также снижение у них аппетита очень выгодны. Бигуаниды способствуют уменьшению массы тела, восстановлению чувствительности периферических тканей к инсулину.

На белковый обмен бигуаниды действуют анаболически, способствуя транспорту аминокислот внутрь клетки и синтезу из них протеинов под влиянием инсулина.

Из других благоприятных эффектов бигуанидотерапии нужно отметить активизацию фибринолиза, что в сочетании с нормализующим действием на диабетические нарушения липидного обмена особенно важно у лиц с атеросклерозом, ИБС.

Интересно, что бигуаниды обнаруживают сахароснижающую способность только у больных диабетом, а у здоровых людей уменьшают гликемию только при длительном голодании.

Бигуаниды применяют для лечения СД 2 типа как в виде монотерапии, так и в комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина. Как следует из представленных механизмов действия бигуанидов, на их сахароснижающий эффект логично рассчитывать при СД 2 типа с сохранной инсулинпродуцирующей функцией поджелудочной железы, особенно когда диабет сочетается с ожирением. Прямым показанием к монотерапии бигуанидами является среднетяжелый СД 2 типа у тучных пациентов (с массой тела 120% идеальной и более) без наклонности к кетоацидозу. Бигуаниды назначают также при легкой форме диабета тучных, особенно если диетотерапия не устраняет гинерлипидемию. Некоторые авторы применяют бигуаниды при нарушенной толерантности к глюкозе у взрослых, и у детей, считая возможным таким образом воспрепятствовать развитию явного диабета. Однако, с точки зрения других, лечение бигуанидами в этом отношении не имеет сколько-нибудь убедительных преимуществ перед диетотерапией.

Следующее показание к применению бигуанидов — первичная или развитие вторичной сульфаниламидорезистентности, а также непереносимость препаратов сульфанилмочевины.

Бигуаниды абсолютно противопоказаны при кетоацидозе, коматозных и прекоматозных состояниях диабетического генеза, беременности и лактации, острых инфекциях и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, острых хирургических заболеваниях.

При увеличении печени бигуаниды можно назначать, если это проявление диабетического гепатостеатоза. При дистрофических и инфекционно-аллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в нарушении билирубиновыделительной функции (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб. При хроническом персистирующем гепатите их применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не назначать. Прямого токсического влияния на почки и гемопоэтическую функцию костного мозга в отличие от производных сульфанилмочевины бигуаниды не оказывают. Однако при заболеваниях почек, приводящих к снижению клубочковой фильтрации, а тем более к ретенции азотистых шлаков и тяжелой анемии, они противопоказаны в связи с опасностью развития лактацидемии. С угрозой развития лактацидоза связан запрет на применение бигуанидов и при ряде других патологических состояний — заболеваниях сердечно-сосудистой системы, приводящих к системной недостаточности кровообращения или органной гипоксии (инфаркт миокарда, стенокардия покоя, грубые расстройства кровообращения в сосудах нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты и трофическими изменениями кожи), болезнях органов дыхания с острой или хронической дыхательной недостаточностью. Из тех же соображений не рекомендуется назначать бигуаниды больным старше 60 лет, лицам, выполняющим тяжелую физическую работу, употребляющим алкоголь. Известен ряд лекарственных средств, прием которых при лечении бигуанидами усугубляет наклонность к молочнокислому ацидозу. Это салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам.

Самым частым побочным эффектом бигуанидов является диспепсия, которая обычно начинается с металлического привкуса во рту, тошноты, боли в животе. Она может прогрессировать, приводя к повторной рвоте, диарее, астенизации больного. Желудочно-кишечная диспепсия проходит после отмены препарата, после чего обычно удается продолжить лечение им в меньшей дозе или при разделении суточной дозы на 2-3 приема.

Бигуаниды не принадлежат к числу сильно аллергизирующих лекарственных средств, но кожные реакции на них возможны. Гипогликемия от лечения бигуанидами бывает крайне редко, как правило, при их сочетании с сульфаниламидами или препаратами инсулина.

К числу редко встречающихся осложнений длительной бигуанидотерапии относится В12 - фолиеводефицитная анемия, обусловленная нарушением кишечного всасывания витамина B12 и фолиевой кислоты.

Самое грозное и опасное осложнение применения бигуанидов — накопление в крови и тканях избытка молочной кислоты и развитие молочнокислого ацидоза, впервые описанное Walker, Lintin в 1959 г. Это обстоятельство ограничивает применение бигуанидов, заставляя многих исследователей все более и более сужать показания к их назначению. Декомпенсация диабета сопровождается повышением содержания в сыворотке крови лактата. По данным В.Г. Баранова, Э.Г. Гаспарян, концентрация молочной кислоты статистически достоверно превышает норму уже при уровне сахара в крови выше 8,25 ммоль/л, с повышением гликемии лактацидемия еще более нарастает. С восстановлением компенсации углеводного метаболизма содержание лактата нормализуется. Стимуляция бигуанидами анаэробного гликолиза при дефиците инсулина усугубляет риск избыточного накопления молочной кислоты. В наибольшей степени это свойственно фенформину, в меньшей — бутилбигуаниду и особенно диметилбигуаниду. Бигуаниды особенно опасны больным, у которых диабет сочетается с другими патологическими состояниями, способствующими повышенному образованию или замедленной утилизации лактата.

В настоящее время широкое распространение получил диметилбигуанид метформин. При использовании метформина (глюкофаж, сиофор) лактат-ацидоз развивается исключительно редко (не более 2,4 случая на 1 млн больных в год и, по-видимому, только при несоблюдении известных противопоказаний). Вероятно, это связано с тем, что метформин в значительно меньшей степени кумулирует, не накапливается в мышцах, которые являются основным продуцентом лактата в организме, и имеет время полужизни в кровяном русле всего порядка 3 ч. В случаях развития лактат-ацидоза на фоне его приема речь, как правило, идет не о метформининдуцированном, а метформин ассоциированном ацидозе. На практике и при описании случаев эти понятия разграничивались далеко не всегда.

Биодоступность метформина составляет 50-60%. Максимальная концентрация в плазме отмечается через 1-2 ч после приема, время полужизни в плазме — от 1,5 до 4,9 ч. Местом максимального накопления препарата является тонкая кишка. Через 12 ч 90% препарата обнаруживается в моче, т.е. метаболизация препарата минимальна. При избыточной продукции лактата (в норме 140 г/день) на фоне гипоперфузии, печеночной и/или почечной (основной путь экскреции препарата) недостаточности и ацидоза замедление метформином печеночного метаболизма лактата может оказаться весомым. Метформин является препаратом выбора у пациентов с ожирением, а также при отсутствии явного ожирения, но при показателе соотношения окружностей талии и бедер более 1 у мужчин и более 0,85 у женщин. Превышение приведенных показателей в большинстве случаев сочетается с выраженной инсулинорезистентностью и висцеральным ожирением. Именно в этой ситуации с помощью метформина можно добиться наилучшего эффекта. Это положение имеет надежные клинические и научные обоснования.

Побочные эффекты если и развиваются (около 10 % случаев), то в самом начале лечения, и достаточно быстро уходят у большинства пациентов. К ним следует отнести метеоризм, подташнивание, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижение аппетита и металлический вкус во рту. Диспепсическая симптоматика в основном связана с замедлением всасывания глюкозы в кишечнике, что приводит к усилению процессов брожения. В редких случаях при длительном применении препарата возможно развитие нарушения кишечной абсорбции витамина B12. Непереносимость метформина по тем или иным причинам отмечается не более чем у 5% пациентов.

На фоне приема метформина контроль уровня лактата производится не реже 2 раз в год, но немедленно при появлении жалоб на мышечные боли. С другой стороны, по данным американской диабетологической ассоциации, при адекватном назначении метформина, учитывая значительную редкость развития лактатацидоза, исследование лактата в крови проводится только после появления болей в мышцах. Исследование проводится натощак, после получасового состояния покоя. В норме уровень лактата составляет 1,3-3 ммоль/л.

К препаратам, замедляющим всасывание глюкозы в кишечнике, относятся акарбоза и гуар.

Акарбоза

Дисахариды и олигосахариды в кишечнике не всасываются. Вначале они расщепляются кишечными a-гликозидами до моносахаридов, которые всасываются в тонкой кишке. Акарбоза представляет собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с моно- и дисахаридами, обратимо блокируют пищеварительные ферменты a-глюкозидазы и, таким образом, замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов во всей тонкой кишке. При подавлении a-гликозидаз снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень. Снижение концентрации глюкозы в портальной крови способствует ее лучшей утилизации печенью. В кишечнике акарбоза практически не всасывается. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемии примерно на 20% (около 2,2 ммоль/л) и сглаживанию суточной сахарной кривой. Таким образом, акарбоза эффективна при высоком уровне гликемии после еды (антигипергликемическое действие) и нормальном натощак. Для достижения последнего чаще всего приходится использовать другие ТСП. Фармакокинетику СМ и метформина акарбоза не меняет.

Таким образом, понятно, что акарбоза способна оказать свое антигипергликемическое действие только тогда, когда диета пациента представлена главным образом сложными углеводами (крахмал) и лечение ею практически неэффективно при обильном употреблении простых сахаров. Последние должны составлять не более 40% всех углеводов.

Для предотвращения побочных реакций лечение начинают с небольших доз глюкобая (выпускается в виде таблеток по 50 и 100 мг). "Низкий старт — медленный подъем" начинают с дозы 50 мг вечером с 1-м глотком пищи, не ранее чем через неделю увеличивают дозу до 100 мг (50 мг утром и вечером) и т.д. до максимума 300 мг у лиц с нормальной массой тела, или 600 мг у лиц с ожирением.

Побочные эффекты акарбозы неопасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстую кишку поступает значительно большее, чем обычно, количество углеводов. Они перерабатываются бактериальной флорой со значительным газообразованием. У пациентов возникают метеоризм и диарея с отходом большого количества газов. Со временем при продолжении лечения выраженность симптомов уменьшается. При постепенном увеличении дозы их вообще можно избежать. При передозировке препарата рекомендуется на 4-6 ч исключить из рациона продукты и напитки, содержащие углеводы.

На фоне терапии глюкобаем гипогликемия не развивается. Однако следует учесть, что если гипогликемия появилась по другим причинам (передозировка СМ, в комбинации с которыми применялся глюкобай), акарбоза замедляет всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу (виноградный сахар), — лимонад, таблетированную глюкозу. Пищевой сахар, овощи и мучные изделия в этой ситуации оказываются неэффективными.

Противопоказанием для использования акарбозы при СД являются хронические заболевания кишечника, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты. Из-за отсутствия достаточного опыта принимать акарбозу не рекомендуется при беременности, лактации и пациентам моложе 18 лет.

Гуар

Препарат является балластным веществом. Это бескрахмальный, не всасывающийся в кишечнике полисахарид, который благодаря гелеобразующему свойству значительно увеличивает вязкость жидкой пищи и за счет утолщения диффузионного слоя углеводов около ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки замедляет их всасывание. Увеличивая объем химуса и замедляя опорожнение желудка, гуар ускоряет появление чувства насыщения. Таким образом, замедляя всасывание углеводов, гуар, как и акарбоза, относится к антигипергликемическим средствам, основной особенностью которых является предотвращение постпрандиальной гипергликемии.

Поскольку препарат имеет высокую водопоглощающую способность, для его эффективного применения необходим достаточный прием жидкости. Начинают с небольших доз. Сначала непосредственно перед едой, вместе с которой нужно выпивать как минимум 250 мл прохладной жидкости, принимают половину одной дозы (2,5 г). Постепенно дозу увеличивают втрое — по 1 пакетику 3 раза в день. Гуар можно добавлять к различным блюдам или размешивать в напитках (сок, молоко, вода). Если пьют теплые напитки, гуар превращается в липкую массу слишком рано, что снижает его эффективность. Холодная жидкость смывает его в нижние отделы кишечника.

Инсулинотерапия назначается по строго определенным показаниям. В одних случаях речь идет о временном переводе на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, в других — назначается постоянная монотерапия инсулином или комбинация препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами. При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных СД 2 типа.

Показания

В инсулинотерапии при сахарным диабете надо понимать следующие важные аксиомы. В патогенезе сахарного диабета 2 типа лежит нарушение секреторной способности поджелудочной железы уже при манифестации. Её прогрессирование с длительностью заболевания приводит к абсолютной недостаточности. Другими словами, препараты инсулина должны назначаться максимально рано. Кроме того, инсулин является наиболее безопасным препаратов лечения сахарного диабета. Абсолютным и неотложным показанием к назначению инсулина при СД 2 типа, являются диабетический кетоацидоз, развитие кетоацидемической, гиперосмолярной и гиперлактацидемической прекомы и комы. Инсулин назначают при диабете всем беременным, даже если их потребность в инсулине очень невелика, а также на весь период кормления грудью.

Временный переход на лечение инсулином целесообразен при острых лихорадочных заболеваниях (грипп, острая пневмония, пищевая токсикоинфекция и т. д.), обострении хронической очаговой инфекции (пиелонефрит, холецистит и др.), при необходимости хирургического вмешательства. Иногда приходится временно назначать инсулин в связи с острыми неинфекционными заболеваниями (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), если они вызывают декомпенсацию диабета.

Инсулинотерапия показана больным с первичной резистентностью к сульфаниламидам, которые составляют 5-10% лиц с впервые выявленным СД 2 типа, если замена производных сульфанилмочевины бигуанидами оказывается неэффективной. Прежде чем вынести суждение о первичной нечувствительности к сульфанилмочевинным производным, необходимо убедиться в правильном соблюдении больным диетических рекомендаций, а также в отсутствии какой-либо причины, поддерживающей декомпенсацию диабета (латентный пиелонефрит, хронический гнойный отит, синуит и т. д.). Как уже отмечалось выше, у больных, успешно лечившихся в течение определенного срока препаратами сульфонилмочевины, развивается вторичная резистентность к ним.

В лечении этих больных по мере снижения чувствительности к сульфаниламидам приходится последовательно заменять препараты с меньшей сахароснижающей активностью более активными, комбинацией сульфаниламидов с бигуанидами. Если максимально допустимые дозы сульфаниламидов (или их комбинация с бигуанидами) при рациональной диетотерапии без инфекции и других стрессовых влияний перестают обеспечивать полную компенсацию диабета, то больному назначают инсулин. В этой ситуации было бы неверным всегда отменять пероральные средства, особенно у лиц с избыточной массой тела, которым потребуются высокие дозы инсулина со всеми вытекающими отсюда последствиями. У части больных нужно присоединить к прежнему лекарственному режиму ту минимальную дозу инсулина, которая необходима для достижения компенсации диабета. Как показали специальные исследования, в таких случаях базальный уровень инсулина и С-пептида в крови нормальный, но резервные возможности b-клеток островкового аппарата поджелудочной железы снижены. Этих больных относят к «инсулино-потребному подтипу» СД 2 типа.

Аллергические реакции

Это наиболее редкое состояние, развивающееся при терапии инсулином. Эти реакции проявляются прежде всего местно: эритематозная, слегка зудящая и горячая на ощупь папула или ограниченное умеренно болезненное затвердение на месте введения. Кожная гиперчувствительность к инсулину по своему патогенезу различна и подразделяется на 3 типа. Реакция типа феномена Артюса развивается через 6-8 ч после введения инсулина и проявляется зудом, болезненностью и незначительной местной инфильтрацией. Считают, что феномен Артюса вызван местной реакцией взаимодействия инсулина и антител к инсулину. Реакция туберкулезного типа проявляется через 12-24 ч после применения инсулина. Чаще встречается двухфазная IgE-зависимая реакция поздней фазы. Вначале появляются зуд и покраснение, а через 6 ч к зуду присоединяется эритематозное уплотнение, которое остается в течение нескольких дней. Геневлизованная форма характеризуется в выраженных случаях крапивницей (раньше появляется и больше выражена на коже лица и шеи), зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными полями, а также повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях развивается анафилактический шок с резким снижением функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы (бронхоспазм). Развитие реакции обусловлено взаимодействием инсулина с антителами (IgE) к инсулину, что приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов, вызывающих реакцию гиперчувствительности. Для предупреждения дальнейшего прогрессирования как местных, так и генерализованных аллергических проявлений в большинстве случаев достаточно заменить инсулин другим видом (монокомпонентный инсулин свиньи заменить на инсулин человека) или препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препараты, но другой фирмы. Аллергические реакции, как указано, обусловлены образованием антител как к инсулину, так и к другим компонентам, содержащимся в препаратах инсулина. В настоящее время количество аллергических осложнений значительно уменьшилось. Это связано с изъятием из клинического применения инсулинов крупного рогатого скота и их смешанных с инсулином свиньи форм, а также с использованием только монокомпонентных препаратов инсулина человека и свиньи.

Наш опыт показывает, что аллергические реакции у больных часто возникают не на инсулин, а на консервант (фирмы-производители применяют для этих целей различные химические соединения), используемый для стабилизации препаратов инсулина. В таком случае необходимо препараты инсулина одной фирмы заменить на препараты другой фирмы-производителя. Если это невозможно, то до получения другого препарата инсулина целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1 мг) гидрокортизона, которые смешивают в шприце. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического вмешательства (назначение гидрокортизона, супрастина, димедрола, хлорида кальция).

Сравнительно редко при манифестации диабета и резко (выраженной декомпенсации после введения инсулина, особенно в больших дозах (из-за желания как можно быстрее ликвидировать кетоацидоз и декомпенсацию диабета) возникает инсулиновый отек. Его развитие обусловлено быстрым изменением водно-электролитного (в основном натриевого) баланса в организме. Инсулин, как известно, способствует увеличению реабсорбции натрия в почечных канальцах, приводя к ретенции натрия в организме и задержке жидкости с нарушением микроциркуляции. Инсулиновый отек, как правило, проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Положительный эффект оказывает применение эфедрина (Hopkins D. F. С.).

Гипогликемические состояния

Одним из наиболее частых осложнений инсулинотерапии является гипогликемия. При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции инсулина короткого действия резко снижается концентрация глюкозы в крови и развивается тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. В случае использования препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата. Иногда гипогликемическое состояние может возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении. Определяющее значение для развития гипогликемии имеет не столько уровень глюкозы в крови, сколько быстрота его снижения.

В период гипогликемии появляются выраженное чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание рук и всего тела. Со временем наблюдаются неадекватность поведения, судороги, спутанность или полная потеря сознания. При начальных признаках гипогликемии больной должен съесть 100 г хлеба, 3-4 кусочка сахара или выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается или даже ухудшается, то через 4-5 мин следует съесть столько же сахара. Больному в гипогликемической коме необходимо немедленно ввести в вену 60 мл 40% раствора глюкозы. Как правило, уже после первого введения глюкозы сознание восстанавливается, но в исключительных случаях, при отсутствии эффекта, по истечении 5-10 мин вводят в вену другой руки такое же количество глюкозы. Быстрый эффект наступает после подкожного введения 1 мг глюкагона.

Гипогликемические состояния опасны вследствие возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия, особенно у лиц пожилого возраста. Исходя из этих соображений, при лабильно протекающем диабете приходится допускать минимальную глюкозурию и незначительную гипергликемию.

С широким внедрением в клиническую практику интенсивной инсулиновой терапии частота гипогликемии не только уменьшилась, а даже увеличилась в 2—3 раза. Это объясняется тем, что поддержание нормогликемии с помощью методов интенсивной инсулинотерапии в течение суток при повышенной работе или недостаточном приеме инсулина может способствовать быстрому развитию гипогликемии. Почти у 25% больных, находящихся на режиме интенсивной инсулинотерапии, развиваются 1-2 гипогликемических состояния в неделю. В 4% случаев причиной смерти больных сахарным диабетом 1 типа является гипогликемия.

Инсулин, помимо стимуляции утилизации глюкозы на периферии, угнетает скорость образования глюкозы печенью. В предупреждении и ликвидации гипогликемии основную роль играют глюкагон и адреналин, которые, стимулируя гликогенолиз и глюконеогенез, уже через несколько минут восстанавливают содержание глюкозы в крови. Для стимуляции образования глюкозы под влиянием гормона роста и кортизола требуется 3-4 ч. Помимо гормональной регуляции скорости образования глюкозы печенью, большое значение имеет нервная регуляция этих процессов. Симпатическая стимуляция, опосредованная адреналином, приводит к увеличению образования глюкозы в печени, а парасимпатическая стимуляция, опосредованная ацетилхолином, снижает этот процесс. Нарушение контринсулиновой регуляции у больных СД 1типа является одной из частых причин гипогликемии. При длительном течении болезни у больных диабетом типа 1 развивается недостаточность секреции глюкагона в ответ на гипогликемию, что, возможно, связано с образованием антител к глюкагону вследствие нарушенного иммунного ответа.

Нарушение контррегуляции при диабете 1 типа является результатом автономной нейропатии различной степени выраженности, которая наблюдается практически у всех больных через 5-10 лет от начала заболевания и на первых этапах проявляется недостаточностью симпатической иннервации. При сахарном диабете 1 типа может снижаться порог чувствительности к гипогликемии. Если в норме снижение содержания глюкозы в крови до 4 ммоль/л активирует секрецию контринсулиновых гормонов, а при 3 ммоль/л и менее появляются клинические симптомы гипогликемии, то при СД типа 1 в некоторых случаях снижение этого показателя даже до 2 ммоль/л не вызывает адекватного ответа со стороны контринсулиновых гормонов (Сгуег Р.Е). Эти данные свидетельствуют об изменении у больных диабетом 1 типа порога чувствительности к уровню глюкозы в крови.

Гипогликемия может быть следствием образования антител к инсулину. Т. Wasada и соавт. (1989) наблюдали больного, у которого гипогликемические состояния были вызваны связыванием инсулина моноклональными антителами. Последние являлись IgG-легкой цепи. Доказано, что М-белки — это антитела к эндогенному инсулину. Комплекс инсулин — антитело имеет мол. м. 170 000, причем одна молекула IgG (мол. м. 160 000) связывает 2 молекулы инсулина (мол. м. 57 000). Таким образом, антитела могут связывать большие количества инсулина; высвобождение последнего из комплекса инсулин — антитело может привести к гипогликемии. Гипогликемические состояния остаются серьезной проблемой при лечении больных диабетом.

Наиболее часто гипогликемия является следствием неправильного расчета дозы инсулина (ее завышение) или недостаточного приема углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции инсулина короткого действия. При этом происходит резкое снижение концентрации глюкозы в крови и развивается тяжелое состояние, переходящее иногда в гипогликемическую кому. Если используются препараты инсулина продленного действия, то гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата.

Некоторые вещества и лекарственные препараты могут способствовать развитию гипогликемии путем потенцирования действия инсулина или посредством влияния на процессы его синтеза или высвобождения. Такими эффектами обладают алкоголь, террамицин, тетрациклин, окситетрациклин, сульфамиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан и др.), ингибиторы моноаминоксидазы, центральные или периферические депрессанты симпатической иннервации (резерпин, клофелин и др.), а также циклофосфамид и анаболические стероиды.

Постинсулиновые (постинъекционные) липодистрофии

С клинической точки зрения различают липодистрофии гипертрофические и атрофические. В некоторых случаях атрофические липодистрофии развиваются после более или менее длительного существования гипертрофических липодистрофий. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, иногда несколько сантиметров в диаметре, захватывающих подкожную клетчатку, до настоящего времени полностью не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. После введения в клиническую практику монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофий резко снизилась, что косвенно свидетельствует об иммунных механизмах патогенеза липоатрофий. В участках липоатрофии выявляется отложение комплексов инсулин — антитела. Несомненно, определенное значение имеет неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаждение области его введения, недостаточное массированно после инъекции и т. п.). Иногда липодистрофии сопровождаются более или менее выраженной инсулинорезистентностью.

При склонности к образованию липодистрофий следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, чередуя места его ежедневных инъекций. Предупреждению липодистрофий может способствовать также введение смешанного в одном шприце инсулина с равным количеством 0,5% раствора новокаина. Применение новокаина рекомендуют также для лечения уже возникших липодистрофий. Сообщалось об успешной терапии липоатрофий обкалыванием инсулином человека.

Образование липогипертрофии (локальная гипертрофия жировой ткани) связано с анаболическим действием инсулина при его инъекциях в одно и то же место в течение длительного времени. Ежедневная смена места введения инсулина является профилактикой развития липогипертрофии.

Поздние осложнения сахарного диабета разделяют по их патогенезу на макроангиопатии и микроангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия

Сахарный диабет явно ускоряет атеросклеротический процесс, который обычно связан с возрастом. У многих пациентов риск развития атеросклероза возрастает еще на стадии предиабетических изменений. Ко времени установления диагноза СД 2 типа у больных часто имеются выраженные макрососудистые изменения и, как и у лиц без диабета, процесс образования атеросклеротической бляшки включает повреждение эндотелия, пролиферацию гладкомышечных клеток и их миграцию из средней оболочки сосуда в интиму, накопление липидов и липопротеинов в гладкомышечных клетках и макрофагах артериальной стенки, изменения соединительной ткани и системы свертывания, особенно ее тромбоцитарного звена. Морфологически атеросклеротические поражения при диабете идентичны таковым у лиц без диабета. Однако они не только чаще встречаются и более выражены, но и имеют специфическую локализацию. Атеросклеротический процесс носит диффузный характер и поражает преимущественно периферические артерии. Поэтому еще до возникновения перемежающейся хромоты у таких больных появляются боли в ногах при велоэргометрии.

Основы профилактики диабетической макроангиопатии

• Достижение оптимального метаболического контроля.
• Нормализация гликемии (обучение, диета, адекватная сахарснижающая терапия, самоконтроль).
• Устранение дислипидемии (диета, антилипидемические препараты).
• Лечение гипертензии (обучение, самоконтроль АД, комбинированная антигипертензивная терапия при стойкой гипертензии).
• Снижение массы тела (диета, двигательная активность).
• Отказ от курения.

Синдром диабетическая стопа

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Эпидемиология

СДС это самое частое осложнение диабета. С ним связана примерно треть госпитализаций больных диабетом. Этот синдром, который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей, возникает у 80 процентов больных сахарным диабетом спустя 15-20 лет после начала болезни. Две трети больных умирают от гангрены нижних конечностей. В 40 процентов наблюдений после первой ампутации на уровне бедра или голени больные теряют подвижность и могут передвигаться только в пределах квартиры. В 50-70 процентов случаев развиваются гнойнонекротические осложненияна стопе оставшейся конечности, что может явиться показанием к ееампутации. При этом развитие гангрены у больных с сахарным диабетомнаблюдается в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Приблизительно 40-60 процентов всех нетравматических ампутаций нижних конечностей проводится больнымдиабетом; в 85 процентов случаях ампутациям нижних конечностей предшествует язвастопы; причиной возникновения язв стоп у больных сахарным диабетом в 4случаях из 5 является внешняя травма; среди больных диабетомраспространенность язв составляет 4-10 процентов . В развитых странах частотаампутаций, связанных с диабетом, составляет 68 случаев на 1000 больныхдиабетом; в 50-70 процентов случаев причиной ампутации является гангрена, в2050 процентов инфекция; пребывание больных в стационаре с язвой стопы на 50 процентов дольше, чем у больных с сахарным диабетом без язвы; для заживления язвна амбулаторном этапе требуется от 6 до 14 недель.

Патогенез

Патогенез определяется совокупностью ряда факторов. Первое микроангиопатия. Под микроангиопатией подразумевается поражение только мелкой сосудистой сети. самые значимые изменения происходят в базальной мембране капилляров. Это характеризуется накоплением в ней PASположительных веществ, в том числе мукополисахаридов, гликопротеидов, липидов. При этом мембрана капилляров утолщается в 2-5, а иногда в 8-10 раз. Отмечается ее расщепление на слои, между которыми располагаются коллагеновые волокна. Указанные изменения мембраны и эндотелия капилляров приводят к нарушению селективной фильтрации биологических жидкостей и обменной диффузии, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Гипоксия вызывает деструктивные изменения тканей вплоть до развития гангренознонекротического процесса. Атеросклеротические поражения (макроангиопатия) у больных сахарным диабетом развиваются на 10 лет раньше и протекают более злокачественно. Особенностью атеросклероза у больных сахарным диабетом является относительно редкое поражение крупных сосудов, частое поражение артерий среднего и мелкого колибра и артериол. Атеросклеротические поражения встречаются в подколенной, большеберцовой области и в артериях стопы. Специфическим и наиболее частым проявлением диабетических ангиопатий является медиокальциноз. Его частота и интенсивность нарастают по направлению к дистальным артериям конечностей.

Полинейропатия возникает за счет нарушения метаболизма глюкозы в нервной ткани, гликолизирования мембран нервных клеток и повреждения vasa nervorum. Соматическая и автономная нейропатии могут рассматриваться, как самостоятельные факторы развития трофической язвы. Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному ее положению при ходьбе и стоянии. Сенсорная диабетическая нейропатия проявляется снижением болевой, тактильной, температурной, вибрационной, проприоцептивной чувствительности. Стопа, лишенная механизмов защиты (отсутствие реакции на механическую, термическую, химическую травму), имеет высокий риск гнойнонекротических поражений.

Остеоартропатии. При сахарном диабете имеется выраженная кальциурия и потеря солей, которая может превышать их поступление. При рентгеновском исследовании определяются различные изменения в костносуставном аппарате: на фоне резкой деформации стопы возможно увеличение объема мягких тканей. Выявляется остеопороз и остеосклероз. Отмечается остеолиз суставных поверхностей, деструкция и фрагментация отдельных участков кости, спонтанные патологические переломы. При деформации стопы значительно уменьшается ее площадь опоры, изза чего наиболее выступающие участки стопы испытывают повышенное давление и являются источником образования язв.

Общий и местный иммунодефицит. Выраженный энергетический дефицит, наблюдаемый при сахарном диабете, снижает адаптационный потенциал организма и приводит к дисбалансу клеточного и гуморального иммунитета, а также к недостаточности факторов неспецифической защиты организма. Одним из основных дефектов иммунитета при сахарном диабете считается нарушение фагоцитарной функции полиморфноядерных лейкоцитов. В основе патологии лежит снижение способности нейтрофилов к фагоцитозу микроорганизмов, что приводит к неполному уничтожению антигена. Данные изменения приходят к норме в эксперименте при нормализации гликемии. Остается спорным вопрос о том, являются ли эти нарушения следствием метаболических изменений или результатом нарушенной микроциркулции.

До настоящего времени остается не вполне ясной роль лимфатической системы в пато и саногенезе синдрома диабетической стопы. Имеются очень скудные, подчас противоречивые данные, преимущественно новосибирских ученых. По данным одних авторов имеется усиление лимфооттока от пораженной конечности, по данным других авторов, наоборот, имеет место блок или резкое снижение лимфотока в больной конечности. В институте клинической и экспериментальной лимфологии проводятся исследования, направленные на выяснение роли лимфатической системы в патогенезе синдрома диабетической стопы.

Основные задачи диагностических мероприятий: определение клинической формы синдрома диабетической стопы, степени выраженности нейропатии и/или ишемии, глубины язвенного поражения, оценка состояния костных структур, выявление патогенной флоры.

Нередко ампутация конечности необоснованно производится при нейропатической инфицированной форме поражения, тогда как ранняя диагностика и адекватная терапия в таких случаях позволяют избежать хирургического вмешательства в 90-95% случаев.

Диагностика поражений стоп у больных сахарным диабетом основывается на следующем.

Анамнез

Имеют значение длительность заболевания, тип сахарного диабета, проводимое ранее лечение. Необходимо выяснить, имеются ли у больного такие симптомы нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии. Жалоба на перемежающуюся хромоту является характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемического, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При других поздних осложнениях сахарного диабета (ретинопатия и нефропатия, особенно ее терминальная стадия) вероятность развития язвенного дефекта стоп особенно высока. При сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при диабете, ее причинах и мерах профилактики.

Главным негативным последствием проблем, связанных с синдромом диабетической стопы, являются наличие язв и последующих ампутаций. В разных странах и географических областях отмечается большое разнообразие в частоте ампутаций. Приблизительно 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей проводится у больных диабетом. В большинстве исследований было установлено, что частота ампутаций нижних конечностей составляет 7-206 на 100 000 населения в год. Наиболее высокая частота наблюдается в резервации индейцев в США, а самая низкая — в Дании и Великобритании. Однако в настоящее время существует недостаточное количество адекватно проведенных популяционных исследований частоты ампутаций нижних конечностей, особенно в развивающихся странах. Различия в частоте случаев в большинстве своем связаны с особенностями планирования исследования, демографическими факторами и распространенностью диабета, а также с вариабельностью в системе учета и другими различиями. Существуют данные, что в 15-19% случаев диабет был впервые диагностирован во время операции. У больных диабетом чаще, чем у пациентов без диабета, встречаются ампутации ниже голеностопного сустава. Как следствие, исследования, сфокусированные в основном на ампутациях выше голеностопного сустава, занижают общее число ампутаций, связанных с диабетом. Таким образом, когда сообщается об ампутациях, должны учитываться все уровни. В развитых странах частота ампутаций также будет недооценена, если не наладить систему длительного учета. Принимая во внимание вышеуказанные факторы, частота ампутаций, связанных с диабетом, скорее всего, составляет 5-24 случая в год на 100 000 населения или 6-8 случаев в год на 1000 больных диабетом.

В 85% случаев всем ампутациям, связанным с диабетом, предшествуют язвы стоп. Было обнаружено, что в 50-70% случаев причиной ампутации является гангрена, в 20-50% случаев — наличие инфекции. В большинстве случаев ампутации производятся из-за сочетания инфекции глубоких тканей и ишемии. По данным литературы, наиболее общими показаниями к ампутациям являются гангрена, инфекция и незаживающая язва. Однако согласно многочисленным сообщениям, длительно незаживающая язва не является показанием к ампутации.

Распространенность язв стоп в развитых странах составляет приблизительно 4-10% среди больных диабетом. Частота случаев составляет 2,2-5,9% соответственно. Большинство этих данных основано на т.н. поперечных (cross-sectional) популяционных исследованиях больных диабетом в возрасте старше 50 лет. В исследованиях с участием более молодых пациентов с диабетом 1 или 2 типа распространенность диабетических язв составляет 1,7-3,3% по сравнению с 5-10% в случаях, когда большинство пациентов либо старше, либо больны диабетом 2 типа.

Обсуждая факторы риска развития синдрома диабетической стопы, очень важно дифференцировать факторы, связанные с периферической нейропатией и связанные с патологией периферических сосудов, а также факторы, которые связаны с развитием язвенных дефектов стоп или с развитием ампутаций. В большинстве случаев факторы риска, ассоциированные с развитием язвенных дефектов стоп, аналогичны тем, которые приводят к ампутациям нижних конечностей. Однако это утверждение не доказано. Более того, работы, посвященные факторам риска, как правило, включают больных диабетом 1 типа или молодых больных диабетом 2 типа из специализированных центров, занимающихся проблемами диабетической стопы, имеют небольшой объем, ретроспективны, поперечные и в большинстве случаев не популяционные.

На возникновение язвенных дефектов стоп влияет ряд факторов (см. табл.1.). В большинстве работ, касающихся диабета 2 типа, мужской пол ассоциирован с повышенным риском образования язв и ампутаций, но полученные данные противоречивы. Главным фактором риска развития язвенных дефектов стоп принято считать периферическую сенсомоторную нейропатию. Распространенность периферической нейропатии варьирует от 30 до 70% в зависимости от популяции исследования, определений и диагностических критериев. От 80 до 90% язвенных дефектов стоп, описанных в поперечных исследованиях, были вызваны внешней травмой (как правило из-за неадекватно или плохо подобранной обуви). В имеющихся работах данные о чисто нейропатических повреждениях, нейроишемических и чисто ишемических значительно варьируют. Приблизительно 70-100% язв имеют признаки периферической нейропатии с различной степенью выраженности патологии периферических сосудов. В поперечных популяционных исследованиях доля нейропатических, нейроишемических и ишемических повреждений составила 55, 34 и 10% соответственно. Только в 1% случаев язвенные дефекты не были связаны с диабетом. Более того, в одной из работ указывается на то, что в 47% случаев врачи не выявляли язвенные дефекты своевременно. Распространенность патологии периферических сосудов у больных диабетом, определенной как симптомы или признаки, включающие плечелодыжечный индекс ниже 0,8-0,9, составила, по различным данным, от 10 до 20% случаев.

Социальные и экономические факторы

Диабетическая стопа — дорогостоящее осложнение, так как приводит к длительной госпитализации, реабилитации и дополнительным расходам, связанным с уходом на дому и социальным обслуживанием.

Стоимость диабетических язв и ампутаций высока как для пациентов, так и для общества, тогда как профилактический уход стоит дешевле и экономически более выгоден.

Недостаточно информации, касающейся отдаленного прогноза диабетических язв стоп.

В популяционных исследованиях, не учитывавших социально-экономические факторы, было сообщено,что принадлежность к небелой расе в Западных странах ассоциирована с риском ампутаций. Однако в двух аналитических исследованиях, учитывавших социально-экономические факторы, статус этнического меньшинства не был связан с увеличенным риском ампутаций. В настоящее время социально-экономический статус и доступность медицинской помощи считаются более важными факторами риска ампутаций, чем этническая принадлежность.

Люди, живущие в одиночестве, без друзей и родственников, не выполняющие социальных и религиозных функций, плохо образованные и принадлежащие к низкому социально-экономическому классу, имеют повышенный риск ампутации. Очень важна поддержка семьи и общества для пациентов с потерей зрения и ограничением передвижения.

Экономическая цена язв и ампутаций высока (см. табл. 2). Сравнение цен, связанных с язвенными дефектами стоп и ампутациями, в различных работах затруднено, так как они зависят от дизайна, методов, определений, системы медицинской помощи и компенсаций. Обычно в работах учитывается стоимость медицинской помощи (прямая стоимость). Непрямые затраты, как правило, составляют 40-50% от общей стоимости хронического заболевания. К тому же обычно не учитываются последствия значительного ухудшения качества жизни. В США было обнаружено, что около 77% людей старше 75 лет, которым произвели ампутацию, не способны вернуться в собственный дом после операции, и поэтому данному контингенту требуется дополнительная поддержка и помощь социальных служб. Полученные данные подтверждены исследованиями, проведенными в Западной Европе.

В основном больные с язвенными дефектами стоп получают лечение амбулаторно; для выздоровления, по имеющимся данным, требуется от 6 до 14 недель. Для заживления осложненных язвенных дефектов стоп (глубокая инфекция, гангрена и т.д.) необходимо более длительное время. Во многих случаях при осложненных язвенных дефектах больного нужно госпитализировать. В ряде развитых стран средняя продолжительность пребывания больного с язвой стопы на койке (30-40 дней) на 50% дольше, чем у больных диабетом без язвы. В одной из работ были приведены данные о том, что больные диабетом с повреждениями стоп и патологией сосудов проводят в стационаре в два раза больше времени, чем больные без диабета с патологией периферических сосудов и язвой стопы.

Стоимость первичного заживления (без ампутации) составляет 7 000-10 000 долларов. Соответствующая отдаленная стоимость (новая язва, новая ампутация, необходимость в услугах социальных служб, домашний уход) после заживления независимо от наличия ишемии составляет 16 100-26 700 долларов. В одном исследовании ежегодная стоимость лечения 274 больных диабетом с язвенными дефектами стоп составила 3 500 000 долларов.

Расценки, связанные с ампутацией, особенно высоки, так как в дополнение к стоимости госпитализации необходимо учитывать стоимость продолжительной медицинской помощи до окончательного выздоровления (см. табл. 2.). В 1992 г. в США вложения на компенсацию расходов, связанных с ампутациями, составили: от страховой компании (Medicare) в сумме 10 969 долларов и от частных компаний в сумме 26 940 долларов. Необходимо отметить, что во многих сообщениях стоимость ампутаций занижена, так как не учитывается достаточно большое количество пациентов с полным заживлением. В проспективном исследовании шведских ученых стоимость заживления большинства ампутаций составила 65 000 долларов (в течение 1990 г.), при этом 77% указанной стоимости было истрачено после операции (гериартрические палаты, первичная медицинская помощь, реабилитация). В аналогичной работе отдаленная стоимость после заживления первоначальной малой или большой ампутации, включая домашний уход и помощь социальных служб, составила 43 100-63 100 долларов. Таким образом, можно сделать заключение, что диабетическая стопа является серьезной экономической проблемой, особенно при ампутации, так как в этом случае необходима длительная госпитализация, реабилитация, дополнительные расходы, связанные с домашним уходом и социальным обслуживанием.

Очень мало информации имеется об отдаленных последствиях язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом. Отдаленная частота рецидивов с учетом различных типов язв и уровня ампутаций до сих пор неизвестна. В одном проспективном исследовании частота рецидивов язвенных дефектов стоп через 1, 3 и 5 лет составила 44, 61 и 70% соответственно. В шведском исследовании частота смертности была в 2 раза выше среди пациентов с первичным заживлением и в 4 раза выше среди пациентов с предыдущими ампутациями по сравнению с популяцией, соответствующей по возрасту и полу. Повышенную смертность среди пациентов с язвенными дефектами стоп можно объяснить наличием сердечно-сосудистых заболеваний и нефропатии.

В ряде работ сообщается, что использование мультидисциплинарного подхода в сочетании с профилактикой, обучением пациентов и мультифакториальным лечением язвенных дефектов позволяет снизить частоту ампутаций на 43-85%.

Необходимы работы, исследующие прямую и непрямую стоимости заболевания и качество жизни в различных странах. Главными спорными моментами в отношении экономических затрат являются: сосудистая хирургия по сравнению с первичной ампутацией, консервативное лечение по сравнению с хирургическим вмешательством при наличии инфицированной язвы на стопе, проведение профилактических мероприятий по сравнению с лечением язвы, мультидисциплинарная команда по сравнению с монодисциплинарным подходом. Необходимы работы, оценивающие стоимость «будущего» пациентов. Так как стоимость язв и ампутаций высока как для людей, так и для общества, то внедрение более низкого по стоимости профилактического ухода за стопой экономически выгодно в большинстве стран.

Диабетическая нейропатия

Сенсомоторная и периферическая симпатическая нейропатия являются главными факторами риска развития язвенных дефектов стоп у больных диабетом.

Нейропатию нельзя диагностировать только на основании данных анамнеза, необходимо тщательное обследование стоп.

Приблизительно у 50% больных диабетом 2 типа есть признаки выраженной нейропатии и «стопа риска».

В "Руководстве по диагностике и амбулаторному ведению диабетической периферической нейропатии" диабетическая нейропатия определена как «наличие симптомов и/или признаков нарушения функции периферических нервов у больных диабетом после исключения других причин»; в дальнейшем рекомендовано классифицировать данное осложнение согласно клиническим проявлениям. Хроническая сенсомоторная и периферическая симпатическая нейропатия являются подтвержденными факторами риска повреждения стоп. Например, потеря боли и волокон большого диаметра (вибрация/давление/прикосновение), как было показано в проспективных исследованиях, являются важными факторами риска образования язвенных дефектов стоп. Необходимо напомнить, что наличие язвенных дефектов само по себе может быть характерной чертой нейропатии при полном отсутствии симптомов нейропатии в анамнезе. Таким образом, нейропатию нельзя диагностировать только посредством сбора анамнеза, обязателен тщательный неврологический осмотр.

Симптомы периферической нейропатии включают жжение, острую боль, парестезии, нарушение ощущения холода и тепла, гиперестезии; все симптомы имеют тенденцию к обострению ночью. Признаки нейропатии включают снижение чувства боли, температуры и вибрации, слабость мелких мышц стопы, отсутствие потоотделения и расширение вен тыльной поверхности стопы. Последние два признака свидетельствуют о наличии автономной дисфункции с поражением симпатических нервных волокон, что приводит к усиленному артерио-венозному шунтированию, в результате чего стопа становится теплой. Таким образом, теплая, но нечувствительная стопа является стопой «высокого риска».

Учитывая тот факт, что потеря чувствительности является главным предиктором язвенных дефектов стоп, что было продемонстрировано в проспективных исследованиях, всем больным диабетом необходимо регулярное неврологическое исследование стоп, которое включает оценку вибрационного чувства с использованием камертона 128 Гц, болевой чувствительности с использованием иглы (только при интактной коже) и оценку глубокой чувствительности с использованием неврологического молоточка (ахиллов рефлекс). В дополнение к вышеуказанному простому осмотру можно использовать следующие полуколичественные тесты.

Semmes-Weinstein монофиламенты. В проспективных исследованиях было продемонстрировано, что неспособность ощущать прикосновение 10 г монофиламента (5.07) на пальце или тыле стопы является признаком развития язвенного дефекта в будущем. В настоящее время нет обоснованных данных, описывающих, как часто и где на стопе необходимо прикасаться монофиламентом. Преимуществом этого теста является его простота и низкая стоимость. Эксперты рекомендуют использовать 10 г монофиламент в качестве теста выбора для определения риска образования язвы.

Оценка вибрационной чувствительности. В проспективных исследованиях было продемонстрировано, что снижение вибрационной чувствительности ведет к последующему возникновению язвы. Эти исследования проводились с использованием небольших по размеру портативных электронных инструментов для полуколичественного определения вибрационной чувствительности.

Патогенез, патологическая анатомия и диагностика

Диабетическая ретинопатия — одно из ранних микрососудистых осложнений сахарного диабета, занимающее первое место среди причин слепоты и инвалидности.

Через 2 года после диагноза СД 1 типа ретинопатия выявляется у 2-7% больных; через 10 лет — у 50% и через 20 лет — более чем у 75% больных. В большинстве случаев (>65%) у больных с СД 1 типа развивается пролиферативная форма ретинопатии.

Патогенез, биохимический эффект гипергликемии

При гипергликемии возрастает поступление глюкозы в инсулиннезависимые ткани, включая хрусталик. Это сопровождается накоплением сорбитола в хрусталике и в перицитах капилляров сетчатки, что может привести к возникновению катаракты вследствие осмотического эффекта сорбитола и потере перицитов капилляров сетчатки.

При гипергликемии снижается синтез простациклина эндотелием сосудов и повышается синтез тромбоцитами тромбоксана А2 — мощного агреганта и вазоконстриктора, что приводит к повышенному риску тромбообразования. Гипергликемия способствует также неферментативному гликозилированию белков, которое с определенного момента может стать необратимым и прогрессировать, несмотря на восстановление эугликемии. Гликозилированные белки образуют комплексы, ведущие к утолщению базальной мембраны капилляров и, кроме того, приобретают большую резистентность, а также иммуногенность. Образующиеся иммунные комплексы, откладываясь в базальной мембране, в свою очередь повреждают ее. Таким образом, гипергликемия способствует утолщению базальной мембраны, нарушению функции перицитов, эндотелиальных клеток и капилляров сетчатки в целом.

Патологическая анатомия

Биохимические нарушения при диабете очень рано приводят к анатомическим изменениям кровеносных сосудов глаз (утолщение базальной мембраны, уменьшение жизнеспособности клеток эндотелия, потеря перицитов, развитие микроаневризм), обусловливая ухудшение перфузии и гипоксию тканей. На ранних стадиях диабетической ретинопатии обнаруживаются расширение капилляров, микроаневризмы, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), неоваскуляризация (беспорядочное образование новых сосудов). Хрупкость и нарушение проницаемости капилляров приводят к расширению капилляров в парамакулярной области, образованию микроаневризм и кровоизлияниям в виде точек, пятен, "языков пламени", параллельных линий, штрихов.

Микроаневризмы диаметром 20-200 мкм обусловлены истончением стенок капилляров из-за потери перицитов и замедлением кровотока в сосудах клетчатки.

Образование твердых экссудативных очагов происходит из-за просачивания плазмы и липопротеинов через измененные стенки капилляров в межклеточное пространство средних слоев сетчатки. Расположение экссудативных очагов и отека в макулярной области приводит к снижению зрения. Начальными признаками диабетической ретинопатии являются также расширение вен и нечеткость границ диска зрительного нерва. Кровоизлияния в виде "языков пламени" и параллельных линий расположены в поверхностных слоях сетчатки вблизи диска зрительного нерва. Точечные или пятнистые кровоизлияния обычно локализуются в средних слоях сетчатки (наружном плексиформном слое). Мягкие экссудативные очаги также расположены недалеко от диска зрительного нерва в поверхностных слоях сетчатки.

Закупорка капилляров обнаруживается только с помощью флюоресцентной ангиографии. Окклюзия капилляров приводит к ишемии сетчатки, что способствует новообразованию сосудов. Стенки новых сосудов состоят только из одного слоя эндотелиальных клеток. Их хрупкость способствует кровоизлияниям. Обширное преретинальное кровоизлияние обычно расположено между внутренней пограничной мембраной и задней гиалиновой мембраной стекловидного тела. Неоваскуляризация отмечается в области диска зрительного нерва по ходу темпоральных сосудов, в других парацентральных участках сетчатки. Макулярная область поражается только при грубых пролиферативных изменениях или обширных кровоизлияниях. В начальных стадиях неоваскуляризация сетчатки не сопровождается потерей зрения.

Диагностика

Исследование глаз включает проверку остроты зрения с узким зрачком (при необходимости подбор коррекции). Проводят наружный осмотр глазного яблока, исследуют поля зрения (с помощью периметра Гольдмана) и передние отделы глаза (роговица, радужка, угол передней камеры), определяют уровень внутриглазного давления (с помощью тонометра Маклакова). Дальнейшее исследование проводят при широком зрачке (если позволяет уровень внутриглазного давления). Оно включает биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL-30 ("Opton"); обратную и прямую офтальмоскопию с помощью офтальмоскопов (Keller или Sckepens-Pomeranceff MIRA). Офтальмоскопию проводят последовательно от центра до крайней периферии по всем меридианам, тщательно осматривая диск зрительного нерва и макулярную область; вначале исследуют стекловидное тело и сетчатку с помощью щелевой лампы трехзеркальной линзы Гольдмана; затем осуществляют фотографирование глазного дна с помощью стандартной или немидриатической камеры (CANON). Фотосъемку глазного дна проводят сканирующей лазерной фундус-камерой с архивацией документов в базе данных компьютера. Этот метод дает возможность сравнивать фотографии в динамике и наблюдать за течением процесса на глазном дне.

Классификация диабетической ретинопатии

В основу современной классификации положено деление патологических изменений глазного дна (на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию). При осмотре глазного дна особое внимание следует уделять области диска зрительного нерва, макулярной и парамакулярной области, а также 2-3 парацентральным зонам или локальным участкам изменений сетчатки.

При непролиферативной диабетической ретинопатии на глазном дне выявляются множественные ретинальные геморрагии в виде точек, пятен и штрихов; расположенные парамакулярно микроаневризмы; неравномерное расширение капилляров — преимущественно в парамакулярной зоне. Диск зрительного нерва бледно-розовый с нечеткими границами и расширением вен. Такие изменения характерны для больных молодого возраста (от 16 до 23 лет) с длительностью сахарного диабета от 7 до 11 лет. Снижение зрения обычно не отмечается.

Многолетние клинические наблюдения за больными с начальными изменениями сетчатки показывают, что пролиферативная диабетическая ретинопатия может развиться сразу после выявления микроаневризм и точечных кровоизлияний, особенно в молодом возрасте. Напротив, непролиферативная диабетическая ретинопатия с выраженными изменениями (большим количеством твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагии) переходит в пролиферативную форму только в исключительных случаях и чаще встречается у пациентов с ИНЗСД. С нарастанием тяжести непролиферативной диабетической ретинопатии количество очагов увеличивается и они располагаются ближе к макулярной области или в самой макуле, что ведет к потере зрения. При осмотре этих больных с помощью контактной линзы и щелевой лампы в 80% случаев находят локальный отек сетчатки в зоне скопления твердых экссудативных очажков, при более выраженных изменениях отек сетчатки распространяется на парамакулярную и макулярную области. Острота зрения в таких случаях падает до 0,1-0,4. Больные этой группы в основном старше 30 лет; сахарный диабет у них выявляется после 18-летнего возраста. Эту группу также составляют преимущественно больные с СД 2 типа. У больных с препролиферативной диабетической ретинопатией на глазном дне отмечаются множество ретинальных геморрагий, выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, образование соединений между артериолами и венами (ИРМА), формирование мягких экссудативных небольших очагов в зоне ишемических участков, мягкие экссудативные очаги (на более поздней стадии) и неравномерный калибр вен. У некоторых больных эти изменения сочетаются с небольшими твердыми экссудативными очагами. У больных с пролиферативной диабетической ретинопатий выявляют различные изменения сетчатки в зависимости от стадии заболевания. В большинстве случаев (около 80%) при длительности диабета 10-15 лет у лиц, заболевших в детском возрасте, обнаруживаются только пролиферативные изменения. Пролиферативные изменения в сочетании с небольшими твердыми экссудативными очагами имеют место в основном у больных СД 1 типа старшего возраста, которые заболели после 18 лет, а также у больных с СД 2 типа. При выраженных пролиферативных изменениях на глазном дне в области диска зрительного нерва наблюдается дальнейший рост новообразованных сосудов не только в плоскости сетчатки, но и с проникновением в задний слой стекловидного тела. У этих больных также отмечаются преретинальные кровоизлияния, чаще на обоих глазах. В ряде случаев неоваскуляризация сочетается с экссудативными изменениями; парамакулярно можно обнаружить твердые экссудативные очаги, рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в области диска зрительного нерва и темпоральных сосудов. Острота зрения у этих больных колеблется от 1,0 до 0,5. Снижение зрения или плавающие помутнения отмечают только те больные, у которых произошло кровоизлияние или изменения распространились и на макулярную область. У части больных при выраженной неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и по ходу темпоральных сосудов (при отсутствии поражения макулярной области) острота зрения сохраняется. Прогрессирование процесса часто сопровождается повторными кровоизлияниями, преретинальными и в стекловидное тело; частично эти кровоизлияния рассасываются, но в большинстве случаев формируются витреоретинальные тяжи, происходит тракционная отслойка сетчатки с резкой потерей зрения. У части больных при прогрессировании процесса неоваскуляризация появляется и в радужной оболочке, что приводит к развитию рубеозной глаукомы.

Лечение диабетической ретинопатии

При развитии диабетической ретинопатии необходимо активное вмешательство и лечение у офтальмологов под строгим контролем гликемии.

Фотокоагуляция

Впервые фотокоагуляция сетчатки для лечения диабетической ретинопатии была применена в 1949 г. С тех пор и до настоящего времени фотокоагуляция остается наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. Для этого используется аргоновый лазер — голубой (488 нм) или зеленый (514 нм) свет, криптоновый красный (647 нм) или рубиновый (694 нм) лазер, а также белый свет ксеноновой лампы.

Парацентрально по ходу сосудов видны очаги лазерной коагуляции: А—на 2-й день; Б — спустя 3 мес после коагуляции. Показанием к лазерной коагуляции является начальная стадия диабетической ретинопатии; при более выраженных изменениях глазного дна остановить патологический процесс удается не всегда.К общепринятым методикам лазерной коагуляции относятся:

• локальная (наносят очаги коагуляции в зоне патологического процесса, преретинального кровоизлияния);
• фокальная (коагуляты наносят в несколько рядов в парамакулярной и парапапиллярной областях). Эту методику чаще используют при непролиферативной диабетической ретинопатии и отеке сетчатки в заднем полюсе);
• панретинальная (при пролиферативной диабетической ретинопатии большое количество лазерных очагов наносят в шахматном порядке на сетчатку на всем протяжении от парамакулярной и парапапиллярной областей до экваториальной зоны сетчатки);
• панретинальная лазерная коагуляция (1200-1600 очагов; диафрагма пучка света 500 мкм). При таком количестве очагов иногда возникают кровоизлияния в стекловидное тело, кератиты (ожоговые), передние и задние увеиты, невриты, частичная атрофия зрительного нерва.

В эндокринологическом центре Росмедтехнологий при пролиферативной диабетической ретинопатии применяется более щадящая поэтапная лазерная коагуляция. Количество наносимых очагов в два сеанса не превышает 500-600, диафрагма светового пучка 200 мкм, парамакулярно — 100 мкм. Если через 3-4 мес обнаруживается прогрессирование процесса, проводят дополнительный сеанс лазерной коагуляции. Непременными условиями лазерной коагуляции являются максимально широкий зрачок и прозрачность преломляющих сред. Энергию излучения подбирают индивидуально в зависимости от состояния преломляющих сред, степени пигментации глазного дна, рефракции глаза, локализации поражений. Во всех случаях лечение начинают с определения пороговой энергии излучения (способной вызвать минимальное, сразу видимое поражение). Лазерные очаги наносят парама-кулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в несколько рядов; прицельно коагулируют локальные измененные участки сетчатки; в зонах ишемии и преретинальных кровоизлияний. В отдаленные сроки после лазерной коагуляции наблюдаются запустевание новообразованных сосудов, рассасывание преретинальных кровоизлияний, стабилизация процесса при пролиферативной диабетической ретинопатии (75-82% случаев), частичное рассасывание твердых экссудативных очагов, уменьшение отека сетчатки, стабилизация процесса при непролиферативной диабетической ретинопатии (68-79% случаев).

Криокоагуляция

Очень часто больные сахарным диабетом обращаются к окулистам только при снижении зрения. В начальных стадиях диабетической ретинопатии процесс на глазном дне протекает бессимптомно. Снижение зрения возникает при изменениях макулярной области или обширном кровоизлиянии, преретинальном или в стекловидное тело. В таких случаях лазерная коагуляция оказывается бесперспективной и следует проводить криокоагуляцию.

Показания к криокоагуляции: частые кровоизлияния, преретинальные и в стекловидное тело, прогрессирование новообразования сосудов и пролиферативной ткани с ростом в стекловидное тело после панретинальной лазерной коагуляции, грубые пролиферативные изменения, витреоретинальные тяжи с частичной тракционной отслойкой сетчатки, помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления.

После трансконъюнктивальной криокоагуляции, проведенной у 48 больных, 18 отмечали улучшение зрения уже на следующий день после вмешательства. Отмечалось уменьшение помутнения стекловидного тела. У 29 больных (60,4%) через 1,5-2 мес наблюдалось значительное рассасывание помутнений в стекловидном теле, у 21 пациента (43,7%) — обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов. Острота зрения повысилась с 0,01-0,05 до 0,1-0,3 и сохранялась стабильной длительный период (от 2 до 24 мес). У 13 больных (27,1%) после трансконъюнктивальной криокоагуляции процесс стабилизировался, уменьшилось количество кровоизлияний в стекловидное тело. Однако у 6 больных (12,5%) рост пролиферативной ткани и неоваскуляризация продолжались.

Повторная трансконъюнктивальная криокоагуляция проводилась у 27 больных через 2-4 мес. У них были повторные кровоизлияния, прогрессирование процесса или обширная зона поражения сетчатки. У 16 больных после рассасывания кровоизлияний в стекловидном теле криокоагуляцию сочетали с лазерной коагуляцией сетчатки. Криокоагуляции-аппликации наносили в зоне экватора, а лазерную коагуляцию проводили на парацентральных участках сетчатки в зонах преретинальных кровоизлияний, расположенных вблизи диска зрительного нерва или по ходу темпоральных сосудов. Склеропластика заднего полюса и транссклеральная криокоагуляция. У части больных наблюдаются обширные поражения сетчатки, ее экссудативная или тракционная отслойка. Трансконъюнктивальная криокоагуляция в таких случаях не всегда приводит к положительным результатам, поэтому приходится проводить транссклеральную криокоагуляцию в сочетании со склеропластикой заднего полюса. В Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий это вмешательство проведено у 24 больных (46 операций) с грубыми витреоретинальными изменениями (у 22 больных на обоих глазах). В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Через 3-4 мес отмечены улучшение зрения у 17 больных (70,8%); стабилизация процесса — у 4 (16,6%); у 3 больных (12,5%) зарегистрировано ухудшение.

Хотя острота зрения в таких случаях повышалась незначительно, операция позволяла больным ориентироваться и обходиться без посторонней помощи.

Витрэктомия

Одним из частых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии является кровоизлияние в стекловидное тело. Длительный гемофтальм способствует образованию грубых фиброзных изменений на глазном дне и в стекловидном теле. Наиболее эффективный метод — удаление стекловидного тела и витреоретинальных тяжей (витрэктомия). Положительный результат наблюдается в 55-65% случаев.

Для выявления начальных изменений глазного дна при сахарном диабете необходим осмотр окулистом 1 раз в год. При выявлении диабетической ретинопатии и лечении в офтальмоэндокринологических или офтальмологических центрах больные должны обследоваться не реже 2-3 раза в год.

Недостаточность знаний о механизмах развития диабетической нефропатии (ДН) долгое время препятствовала своевременной диагностике этого осложнения сахарного диабета и применению адекватной патогенетической терапии. Осложнение приводит к чрезвычайно ранней инвалидизации и высокой смертности больных от уремии. Лишь в последние 10-15 лет интенсивные исследования расширили наши представления о механизмах развития диабетического поражения почек, что позволило вплотную подойти к выбору оптимальных средств профилактики, лечения и снижения темпов прогрессирования ДН.

Сахарный диабет сопряжен с огромным риском развития патологии почек.

Классификация поражений почек при сахарном диабете

I. Специфическое поражение почек (собственно диабетическая нефропатия):
диффузный гломерулосклероз, узелковый гломерулосклероз, (синдром Киммельстила — Уилсона).

II. Неспецифическое поражение почек:

1. Инфекционные: бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, туберкулез почки, папиллярный некроз.
2. Сосудистые: атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз.
3. Токсические: при введении контрастных веществ.
4. Нейрогенные: атония мочевого пузыря (гидронефроз).

Наиболее опасным поражением почек при сахарном диабете, во многом определяющим прогноз заболевания в целом, является диабетический гломерулосклероз, или собственно диабетическая нефропатия.

ДН с одинаковой частотой осложняет течение как СД 1 типа, так и СД 2 типа, развиваясь у 40-45% больных. Несмотря на то что смертность от уремии у больных СД 1 типа во много раз превышает таковую у больных СД 2 типа, составляя 30-50% и 5-10% соответственно, потребность в хроническом гемодиализе в обоих случаях приблизительно одинакова вследствие более высокой распространенности СД 2 типа по сравнению с СД 1 типа (соотношение 9:1).

Частота выявления ДН находится в тесной зависимости от длительности сахарного диабета. Так, у больных с СД 1 типа с длительностью заболеваний до 10 лет частота ДН составляет 5-6%, до 20 лет — 20-25%, до 30 лет — 35-40%, до 40 лет — 45%. При длительности заболевания более 35-40 лет, если ДН еще не развилась, то вероятность ее возникновения крайне мала (не более 1% новых случаев в год), что свидетельствует о "защищенности" этих больных (возможно — генетической) от патологического воздействия метаболических факторов на почки. Максимальный пик ДН приходится на сроки от 15 до 20 лет после начала сахарного диабета.

Частота ДН при СД 1 типа зависит и от возраста дебюта диабета. Она достигает максимальной величины (44—45 %) у лиц с возникновением диабета в пубертатном возрасте, снижается до 30—35 % при дебюте заболевания после 20 лет и не превышает нескольких процентов при дебюте заболевания после 35 лет. Возможно, это связано с патологическим воздействием на почки гормональной перестройки организма во время пубертата (активная секреция ГР, половых гормонов).

Эпидемиология ДН при СД 2 типа менее изучена, поскольку точное установление времени начала заболевания, как правило, затруднено. Нередко протеинурия, свидетельствующая о развитии ДН, обнаруживается сразу при установлении диагноза СД 2 типа. Течение ДН при СД 2 типа более мягкое и реже приводит к развитию терминальной почечной недостаточности.

При СД 2 типа также прослеживается зависимость частоты ДН от длительности заболевания (7-10% у больных с длительностью диабета не более 5 лет; 20-35% у пациентов, страдающих СД 2 типа в течение 20-25 лет и 50-57% — при более длительных сроках заболевания).

Необходимо помнить, что как при СД 2 типа (у 30% больных), так и при СД 1 типа (у 8-12% больных) протеинурия может свидетельствовать о поражении почек, не связанном с сахарным диабетом.